ERCP-Zubehör – Steinextraktionskorb
Der Steinfangkorb ist ein häufig verwendetes Hilfsmittel zur Steinentfernung bei ERCP-Untersuchungen. Für viele Ärzte, die neu in der ERCP sind, beschränkt sich die Verwendung des Steinfangkorbs möglicherweise noch auf das bloße Aufsammeln von Steinen, was für die komplexen Situationen einer ERCP nicht ausreicht. Daher werde ich heute das relevante Wissen über ERCP-Steinkörbe anhand der von mir konsultierten Informationen zusammenfassen und erläutern.
Allgemeine Klassifizierung
Der Steinextraktionskorb wird in drei Kategorien unterteilt: einen Korb mit Führungsdraht, einen Korb ohne Führungsdraht und einen integrierten Steinextraktionskorb. Zu den integrierten Extraktions- und Zerkleinerungskörben zählen die Standardkörbe von Micro-Tech und die Rapid Exchange (RX) Extraktions- und Zerkleinerungskörbe von Boston Scientific. Da die integrierten Extraktions- und Zerkleinerungskörbe sowie die Schnellwechselkörbe teurer sind als Standardkörbe, wird deren Einsatz aus Kostengründen in manchen Kliniken und von einigen Operateuren eingeschränkt. Ungeachtet der Kosten eines Verzichts bevorzugen die meisten Operateure jedoch den Einsatz eines Korbs mit Führungsdraht zur Fragmentierung, insbesondere bei etwas größeren Gallengangssteinen.
Je nach Form lassen sich Körbe in sechseckige, rautenförmige und spiralförmige Körbe unterteilen, wobei rautenförmige Körbe am weitesten verbreitet sind. Alle drei Formen haben ihre Vor- und Nachteile und sollten je nach Bedarf und persönlichen Gewohnheiten ausgewählt werden.
Da der rautenförmige Korb und der Dormia-Korb eine flexible Korbstruktur mit „ausgeweitetem Vorderteil und verjüngtem Hinterteil“ aufweisen, lassen sich Steine leichter bergen. Sollte ein Stein aufgrund seiner Größe nicht entfernt werden können, kann der Korb sanft freigegeben werden, um peinliche Unfälle zu vermeiden.
Gewöhnlicher „Diamant“-Korb
Regelmäßige Sechseck-Rhombus-Körbe werden relativ selten oder nur in Steinbrecherkörben verwendet. Aufgrund des größeren Innenraums des Diamantkorbs können kleinere Steine leicht herausfallen. Der spiralförmige Korb zeichnet sich dadurch aus, dass er sich leicht aufsetzen, aber nicht leicht lösen lässt. Die Verwendung des spiralförmigen Korbs erfordert umfassende Kenntnisse über das Gestein und den geplanten Arbeitsablauf, um ein Verklemmen der Steine möglichst zu vermeiden.
Spiralkorb
Der Schnellwechselkorb mit integrierter Zerkleinerungs- und Entnahmevorrichtung wird bei der Extraktion größerer Steine eingesetzt. Dadurch verkürzt sich die Operationszeit und die Erfolgsrate der Zerkleinerung wird erhöht. Soll der Korb für bildgebende Verfahren verwendet werden, kann das Kontrastmittel vor dem Einführen in den Gallengang vorab durchgespült und vollständig entfernt werden.
Zweitens der Produktionsprozess
Der Steinkorb besteht im Wesentlichen aus einem Korbkern, einer Außenhülle und einem Griff. Der Korbkern setzt sich aus Korbdraht (einer Titan-Nickel-Legierung) und Zugdraht (medizinischer Edelstahl 304) zusammen. Der Korbdraht ist geflochten, ähnlich wie bei einer Schlinge, und dient dazu, das Ziel sicher zu fangen, ein Abrutschen zu verhindern, eine hohe Spannung aufrechtzuerhalten und reißfest zu sein. Der Zugdraht ist ein spezieller medizinischer Draht mit hoher Zugfestigkeit und Zähigkeit, daher gehe ich hier nicht näher darauf ein.
Der entscheidende Punkt ist die Schweißverbindung zwischen Zugdraht und Korbdraht sowie zwischen Korbdraht und Metallkopf des Korbs. Besonders wichtig ist die Schweißstelle zwischen Zugdraht und Korbdraht. Aufgrund dieser Konstruktion sind die Anforderungen an den Schweißprozess sehr hoch. Ein Korb von minderer Qualität kann nicht nur den Stein nicht zerkleinern, sondern auch dazu führen, dass die Schweißstelle zwischen Zugdraht und Korbdraht während des Zerkleinerungsprozesses nach der Steinentfernung bricht. Dies kann dazu führen, dass Korb und Stein im Gallengang verbleiben und die anschließende Entfernung erschwert wird (in der Regel kann ein zweiter Korb verwendet werden) und unter Umständen sogar einen chirurgischen Eingriff erforderlich macht.
Die mangelhafte Schweißnaht zwischen Draht und Metallkopf vieler herkömmlicher Körbe kann leicht zum Bruch des Korbes führen. Boston Scientific hat in dieser Hinsicht jedoch besondere Sorgfalt walten lassen und einen Sicherheitsmechanismus entwickelt. Sollten die Steine selbst bei hohem Druck nicht zerkleinert werden können, schützt der die Steine fixierende Korb den Metallkopf am vorderen Ende und gewährleistet so die sichere Verbindung von Korbdraht und Zugdraht. Dadurch wird verhindert, dass Körbe und Steine im Gallengang zurückbleiben.
Ich werde nicht näher auf das äußere Schutzrohr und den Griff eingehen. Außerdem bieten verschiedene Hersteller von Steinbrechern unterschiedliche Modelle an, und ich werde später Gelegenheit haben, mehr darüber zu erfahren.
Anleitung zur Verwendung
Die Entfernung eingeklemmter Gallensteine gestaltet sich schwieriger. Dies kann auf eine Fehleinschätzung des Patientenzustands und der Begleitumstände durch den Operateur zurückzuführen sein oder eine Eigenschaft der Gallensteine selbst darstellen. In jedem Fall ist es wichtig, zunächst die Möglichkeiten zur Vermeidung einer Einklemmung zu kennen und anschließend zu wissen, wie im Falle einer Einklemmung vorzugehen ist.
Um ein Einklemmen des Steinfangkorbs zu vermeiden, sollte vor der Steinextraktion ein Ballonkatheter zur Dilatation der Nippelöffnung verwendet werden. Weitere Methoden zur Entfernung des eingeklemmten Korbs sind die Verwendung eines zweiten Korbs (Korb-zu-Korb-Verfahren) und die chirurgische Entfernung. Ein kürzlich veröffentlichter Artikel berichtet außerdem, dass die Hälfte (2 oder 3) der Drähte mittels Argon-Plasma-Koagulation (APC) durchtrennt werden können, um den eingeklemmten Korb zu lösen.
Viertens, die Behandlung der Steinkorb-Haft
Die Verwendung des Steinfangkörbchens umfasst im Wesentlichen die Auswahl des Körbchens und der beiden darin befindlichen Gegenstände zur Steinentfernung. Bei der Auswahl des Körbchens spielen vor allem dessen Form und Durchmesser sowie die Frage, ob eine Notfall-Lithotripsie durchgeführt werden soll oder nicht (Endoskopiezentren sind in der Regel darauf vorbereitet), eine Rolle.
Aktuell wird routinemäßig der sogenannte „Diamant“-Korb, also der Dormia-Korb, verwendet. In der ERCP-Leitlinie wird dieser Korb im Abschnitt zur Steinentfernung aus dem Gallengang explizit erwähnt. Er zeichnet sich durch eine hohe Erfolgsrate bei der Steinentfernung aus und ist leicht zu entfernen. Er ist die erste Wahl für die meisten Steinentfernungen. Der Durchmesser des Korbs sollte der Größe des Steins angepasst werden. Auf die Wahl einer bestimmten Korbmarke kann hier nicht näher eingegangen werden; bitte wählen Sie nach Ihren persönlichen Gewohnheiten.
Techniken zur Steinentfernung: Der Körbchen wird über dem Stein platziert und dieser unter angiographischer Kontrolle untersucht. Vor der Steinentfernung sollte je nach Steingröße eine endoskopische Sphinkterotomie (EST) oder eine endoskopische Gallenblasendrainage (EPBD) durchgeführt werden. Bei Verletzungen oder Verengungen des Gallengangs kann der Platz zum Öffnen des Körbchens eingeschränkt sein. In diesem Fall muss die Bergung individuell angepasst werden. Gegebenenfalls kann versucht werden, den Stein in einen ausreichend weiten Gallengang zu verlegen, um ihn dort zu bergen. Bei Steinen im Bereich des Leberhilus ist zu beachten, dass diese in die Leber verlagert werden und bei Entfernung des Körbchens oder Durchführung der Untersuchung nicht mehr geborgen werden können.
Es gibt zwei Bedingungen für die Entfernung von Steinen aus dem Steinfangkorb: Zum einen muss ausreichend Platz über oder neben dem Stein vorhanden sein, damit sich der Korb öffnen lässt; zum anderen dürfen keine zu großen Steine entfernt werden, da diese selbst bei vollständig geöffnetem Korb nicht entfernt werden können. Wir haben auch schon 3 cm große Steine nach endoskopischer Lithotripsie entfernt, wobei in allen Fällen eine Lithotripsie erforderlich ist. Dennoch birgt diese Vorgehensweise ein gewisses Risiko und erfordert einen erfahrenen Operateur.
Veröffentlichungsdatum: 13. Mai 2022