Ein Artikel zur Überprüfung der zehn wichtigsten Intubationstechniken für ERCP

Die ERCP ist eine wichtige Technologie zur Diagnose und Behandlung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen. Seit ihrer Einführung hat sie viele neue Ideen für die Behandlung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen hervorgebracht. Sie beschränkt sich nicht nur auf die Röntgenaufnahme. Sie hat sich von einer ursprünglichen Diagnosetechnologie zu einer neuen entwickelt. Zu den Behandlungstechniken gehören Sphinkterotomie, Gallengangsteinentfernung, Gallendrainage und weitere Methoden zur Behandlung von Erkrankungen des Gallen- und Bauchspeicheldrüsensystems.

Die Erfolgsrate der selektiven Gallengangsintubation bei ERCP kann über 90 % erreichen, aber es gibt immer noch einige Fälle, in denen ein schwieriger Gallenzugang zum Versagen der selektiven Gallengangsintubation führt. Entsprechend dem neuesten Konsens zur Diagnose und Behandlung von ERCP kann eine schwierige Intubation wie folgt definiert werden: die Zeit für die selektive Gallengangsintubation der Hauptwarze bei herkömmlicher ERCP beträgt mehr als 10 Minuten oder die Anzahl der Intubationsversuche beträgt mehr als 5 Mal. Wenn bei der Durchführung einer ERCP die Gallengangsintubation in manchen Fällen schwierig ist, müssen rechtzeitig wirksame Strategien ausgewählt werden, um die Erfolgsrate der Gallengangsintubation zu verbessern. Dieser Artikel bietet eine systematische Überprüfung mehrerer zusätzlicher Intubationstechniken, die zur Lösung schwieriger Gallengangsintubationen eingesetzt werden, um klinischen Endoskopikern eine theoretische Grundlage für die Auswahl einer Reaktionsstrategie bei schwieriger Gallengangsintubation bei ERCP zu bieten.

I. Einzelführungsdrahttechnik, SGT

Bei der SGT-Technik wird mithilfe eines Kontrastmittelkatheters versucht, den Gallengang weiter zu intubieren, nachdem der Führungsdraht in den Pankreasgang eingeführt wurde. In den Anfängen der ERCP-Technologie war die SGT eine gängige Methode für die schwierige Gallengangintubation. Ihr Vorteil liegt in der einfachen Handhabung, der Fixierung der Brustwarze und der Möglichkeit, die Öffnung des Pankreasgangs zu belegen, wodurch die Öffnung des Gallengangs leichter gefunden werden kann.

In der Literatur wird berichtet, dass nach dem Versagen einer konventionellen Intubation die Wahl einer SGT-assistierten Intubation in etwa 70–80 % der Fälle eine erfolgreiche Gallengangsintubation ermöglicht. Der Bericht wies auch darauf hin, dass bei einem SGT-Versagen selbst die Anpassung und Anwendung von DoppelFührungsdrahtDie Technologie verbesserte weder die Erfolgsrate der Gallengangsintubation noch verringerte sie die Häufigkeit einer Pankreatitis nach ERCP (PEP).

Einige Studien haben auch gezeigt, dass die Erfolgsrate der SGT-Intubation niedriger ist als die der doppeltenFührungsdrahtTechnologie und transpankreatische papilläre Sphinkterotomie-Technologie. Im Vergleich zu wiederholten Versuchen der SGT, frühe Umsetzung der doppeltenFührungsdrahtMit der Technologie oder der Vorinzisionstechnologie lassen sich bessere Ergebnisse erzielen.

Seit der Entwicklung der ERCP wurden verschiedene neue Technologien für schwierige Intubationen entwickelt. Im Vergleich zur EinzelintubationFührungsdrahtTechnologie, die Vorteile sind offensichtlicher und die Erfolgsquote ist höher. Daher einzelneFührungsdrahtDie Technologie wird derzeit klinisch kaum eingesetzt.

II. Doppelführungsdrahttechnik, DGT

DGT kann als Methode zur Besetzung des Pankreasgangs mit Führungsdrähten bezeichnet werden. Dabei wird der Führungsdraht in den Pankreasgang eingeführt, um ihn zu verfolgen und zu besetzen. Anschließend kann der zweite Führungsdraht erneut über dem Pankreasgang-Führungsdraht angebracht werden. Selektive Gallengangintubation.

Die Vorteile dieses Ansatzes sind:

(1) Mit Hilfe einesFührungsdraht, die Öffnung des Gallengangs ist leichter zu finden, was die Intubation des Gallengangs reibungsloser macht;

(2) Der Führungsdraht kann die Brustwarze fixieren.

(3) Unter der Führung des PankreasgangesFührungsdrahtkann eine wiederholte Visualisierung des Pankreasgangs vermieden und dadurch die durch wiederholte Intubation verursachte Stimulation des Pankreasgangs reduziert werden.

Dumonceau et al. bemerkten, dass ein Führungsdraht und ein Kontrastkatheter gleichzeitig in das Biopsieloch eingeführt werden können, und berichteten dann über einen erfolgreichen Fall der Pankreasgang-Führungsdraht-Belegungsmethode und kamen zu dem Schluss, dass dieFührungsdrahtDie Methode zur Besetzung des Pankreasgangs ist bei der Gallengangintubation erfolgreich. Die Rate hat einen positiven Einfluss.

Eine Studie zur DGT von Liu Deren et al. ergab, dass nach der Durchführung einer DGT bei Patienten mit schwieriger ERCP-Gallengangsintubation die Intubationserfolgsrate 95,65 % erreichte und damit deutlich höher war als die Erfolgsrate von 59,09 % bei der konventionellen Intubation.

Eine prospektive Studie von Wang Fuquan et al. wies darauf hin, dass bei der Anwendung von DGT bei Patienten mit schwieriger ERCP-Gallengangsintubation in der Versuchsgruppe die Intubationserfolgsrate bei bis zu 96,0 % lag.

Die oben genannten Studien zeigen, dass die Anwendung von DGT bei Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation für ERCP die Erfolgsrate der Gallengangsintubation wirksam verbessern kann.

Zu den Mängeln der DGT zählen vor allem die folgenden zwei Punkte:

(1) Die BauchspeicheldrüseFührungsdrahtmöglicherweise während der Gallengangintubation verloren gegangen, oder die zweiteFührungsdrahtkann wieder in den Pankreasgang gelangen;

(2) Diese Methode ist nicht für Fälle wie Pankreaskopfkrebs, Pankreasgangkrümmung und Pankreasspaltung geeignet.
Was die PEP-Inzidenz betrifft, ist die PEP-Inzidenz bei DGT geringer als bei konventioneller Gallengangsintubation. Eine prospektive Studie zeigte, dass bei ERCP-Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation die Inzidenz von PEP nach DGT nur 2,38 % betrug. In der Literatur wird darauf hingewiesen, dass die Erfolgsrate von DGT bei Gallengangsintubationen zwar höher ist, die Inzidenz von Pankreatitis nach DGT jedoch immer noch höher ist als bei anderen Behandlungsmethoden, da die DGT-Operation den Pankreasgang und seine Öffnung schädigen kann. Trotzdem herrscht im In- und Ausland nach wie vor Konsens darüber, dass bei schwieriger Gallengangsintubation, wenn die Intubation schwierig ist und wiederholt Fehleintritte in den Pankreasgang erfolgen, die DGT die erste Wahl ist, da die DGT-Technologie relativ unkompliziert in der Anwendung und einfach zu kontrollieren ist. Sie wird häufig bei selektiven schwierigen Intubationen eingesetzt.

III.Drahtführungskanülierung-Pankreasstent, WGC-P5

WGC-PS kann auch als Pankreasgangstent-Besetzungsmethode bezeichnet werden. Bei dieser Methode wird der Pankreasgangstent mit demFührungsdrahtdas versehentlich in den Pankreasgang gelangt, dann ziehen Sie dieFührungsdrahtund führen Sie eine Gallengangkanülierung oberhalb des Stents durch.

Eine Studie von Hakuta et al. zeigte, dass WGC-PS nicht nur die allgemeine Intubationserfolgsrate durch die Intubationsführung verbessert, sondern auch die Öffnung des Pankreasgangs schützen und das Auftreten von PEP deutlich reduzieren kann.

Eine Studie zu WGC-PS von Zou Chuanxin et al. wies darauf hin, dass die Erfolgsrate bei schwierigen Intubationen mit der Methode der temporären Platzierung eines Pankreasgangstents 97,67 % erreichte und die Häufigkeit von PEP signifikant reduziert war.

Eine Studie ergab, dass bei korrekter Platzierung eines Pankreasgangstents die Wahrscheinlichkeit einer schweren postoperativen Pankreatitis bei schwierigen Intubationsfällen deutlich reduziert ist.

Diese Methode weist noch einige Nachteile auf. Beispielsweise kann sich der während der ERCP-Operation eingesetzte Pankreasgang-Stent verschieben. Muss der Stent nach der ERCP längere Zeit im Operationssaal verbleiben, besteht ein hohes Risiko für eine Blockade des Stents und eine Obstruktion des Ganges. Verletzungen und andere Probleme führen zu einer erhöhten PEP-Inzidenz. Es gibt bereits Studien zu temporären Pankreasgang-Stents, die sich spontan aus dem Pankreasgang bewegen können. Ziel ist es, mit Pankreasgang-Stents PEP zu verhindern. Neben einer deutlichen Reduzierung der PEP-Inzidenz können solche Stents auch weitere Operationen zur Entfernung des Stents vermeiden und so die Belastung der Patienten verringern. Obwohl Studien gezeigt haben, dass temporäre Pankreasgang-Stents die PEP-Inzidenz positiv reduzieren, ist ihre klinische Anwendung noch stark eingeschränkt. Beispielsweise ist es bei Patienten mit dünnen Pankreasgängen und vielen Verzweigungen schwierig, einen Pankreasgang-Stent einzusetzen. Der Schwierigkeitsgrad wird erheblich erhöht, und diese Operation erfordert ein hohes Maß an Fachkompetenz der Endoskopiker. Es ist auch zu beachten, dass der eingesetzte Pankreasgangstent nicht zu lang im Duodenallumen sein sollte. Ein zu langer Stent kann eine Duodenalperforation verursachen. Daher ist die Wahl der Methode zur Platzierung des Pankreasgangstents weiterhin mit Vorsicht zu genießen.

IV.Transpankreatosphinkterotomie,TPS

Die TPS-Technologie kommt im Allgemeinen zum Einsatz, wenn der Führungsdraht versehentlich in den Pankreasgang gelangt. Dabei wird das Septum in der Mitte des Pankreasgangs entlang der Richtung des Pankreasgang-Führungsdrahts von 11 bis 12 Uhr eingeschnitten und anschließend der Schlauch in Richtung Gallengang eingeführt, bis der Führungsdraht in den Gallengang gelangt.

Eine Studie von Dai Xin et al. verglich TPS mit zwei weiteren unterstützenden Intubationstechniken. Die Erfolgsrate der TPS-Technik ist mit 96,74 % sehr hoch, im Vergleich zu den beiden anderen unterstützenden Intubationstechniken schneidet sie jedoch nicht besonders gut ab. Die Vorteile.

Es wurde berichtet, dass die Merkmale der TPS-Technologie die folgenden Punkte umfassen:

(1) Der Einschnitt ist für das Pankreatikobiliärseptum klein;

(2) Die Häufigkeit postoperativer Komplikationen ist gering.

(3) Die Auswahl der Schnittrichtung ist leicht zu steuern;

(4) Diese Methode kann bei Patienten mit wiederholter Pankreasgangintubation oder Brustwarzen im Divertikel angewendet werden.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass TPS nicht nur die Erfolgsrate schwieriger Gallengangintubationen effektiv verbessern kann, sondern auch die Komplikationsrate nach ERCP nicht erhöht. Einige Wissenschaftler schlagen vor, bei wiederholter Pankreasgangintubation oder kleiner Duodenalpapille zuerst TPS in Betracht zu ziehen. Bei der Anwendung von TPS sollte jedoch auf die Möglichkeit einer Pankreasgangstenose und eines Wiederauftretens einer Pankreatitis geachtet werden, die mögliche Langzeitrisiken von TPS darstellen.

V. Vorgeschnittene Sphinkterotomie, PST

Die PST-Technik nutzt das papilläre Bogenband als obere Grenze der Vorinzision und die 1-2-Uhr-Richtung als Grenze, um den Duodenalpapillenschließmuskel zu öffnen und die Öffnung des Gallen- und Pankreasgangs zu finden. PST bezeichnet hier die Standardtechnik der Vorinzision des Brustwarzenschließmuskels mit einem Bogenmesser. Als Strategie zur Bewältigung schwieriger Gallengangsintubationen im Rahmen der ERCP gilt die PST-Technik allgemein als erste Wahl. Bei der endoskopischen Vorinzision des Brustwarzenschließmuskels wird die Papillenoberflächenschleimhaut und ein kleiner Teil des Schließmuskels durch ein Inzisionsmesser endoskopisch inzidiert, um die Öffnung des Gallengangs zu finden. Anschließend wird einFührungsdrahtoder Katheter zur Intubation des Gallengangs.

Eine inländische Studie zeigte, dass die Erfolgsrate von PST bei 89,66 % liegt und sich damit nicht wesentlich von DGT und TPS unterscheidet. Allerdings ist die Inzidenz von PEP bei PST deutlich höher als bei DGT und TPS.

Derzeit hängt die Entscheidung für den Einsatz dieser Technologie von verschiedenen Faktoren ab. So heißt es beispielsweise in einem Bericht, dass sich die PST am besten in Fällen eignet, in denen die Duodenalpapille abnormal oder deformiert ist, beispielsweise bei einer Duodenalstenose oder einer malignen Erkrankung.
Darüber hinaus treten bei PST im Vergleich zu anderen Bewältigungsstrategien häufiger Komplikationen wie PEP auf und die Operationsanforderungen sind hoch, sodass diese Operation am besten von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt wird.

VI.Nadelmesser-Papillotomie,NKP

NKP ist eine nadelmessergestützte Intubationstechnik. Bei schwierigen Intubationen kann mit einem Nadelmesser ein Teil der Papille oder des Schließmuskels von der Öffnung der Duodenalpapille in Richtung 11-12 Uhr eingeschnitten und anschließend einFührungsdrahtoder Katheter zur selektiven Einführung in den Hauptgallengang. Als Bewältigungsstrategie bei schwieriger Gallengangsintubation kann NKP die Erfolgsrate dieser Intubation effektiv verbessern. Früher ging man allgemein davon aus, dass NKP die PEP-Inzidenz in den letzten Jahren erhöhen würde. Viele retrospektive Analysen der letzten Jahre haben gezeigt, dass NKP das Risiko postoperativer Komplikationen nicht erhöht. Es ist anzumerken, dass die Durchführung von NKP im Frühstadium einer schwierigen Intubation die Erfolgsrate der Intubation erheblich verbessern kann. Es besteht jedoch derzeit kein Konsens darüber, wann NKP angewendet werden sollte, um die besten Ergebnisse zu erzielen. Eine Studie berichtete, dass die Intubationsrate von NKP währendERCPweniger als 20 Minuten war signifikant höher als die von NKP, das später als 20 Minuten angewendet wurde.

Patienten mit schwieriger Gallengangkanülierung profitieren am meisten von dieser Technik, wenn sie Brustwarzenwölbungen oder eine signifikante Gallengangserweiterung aufweisen. Darüber hinaus gibt es Berichte, dass die kombinierte Anwendung von TPS und NKP bei schwierigen Intubationsfällen eine höhere Erfolgsrate aufweist als die alleinige Anwendung. Der Nachteil besteht darin, dass mehrere Inzisionstechniken an der Brustwarze das Auftreten von Komplikationen erhöhen. Daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, um zu klären, ob eine frühzeitige Vorinzision das Auftreten von Komplikationen reduzieren oder mehrere Abhilfemaßnahmen kombiniert werden sollten, um die Erfolgsrate bei schwierigen Intubationen zu verbessern.

VII. Nadelmesser-Fistulotomie, NKE

Bei der NKF-Technik wird die Schleimhaut etwa 5 mm oberhalb der Brustwarze mit einem Nadelmesser durchstochen. Mittels Mischstrom wird Schicht für Schicht in Richtung 11 Uhr eingeschnitten, bis die öffnungsartige Struktur oder der Gallenüberlauf gefunden ist. Anschließend wird mit einem Führungsdraht der Gallenabfluss aufgespürt und das Gewebe eingeschnitten. An der Stelle der Gelbsucht wurde eine selektive Gallengangintubation durchgeführt. Bei der NKF-Operation wird oberhalb der Brustwarzenöffnung geschnitten. Durch den Gallengangssinus werden thermische und mechanische Schäden an der Öffnung des Pankreasgangs deutlich reduziert, was die PEP-Inzidenz verringern kann.

Eine Studie von Jin et al. zeigte, dass die Erfolgsrate der NK-Sonden-Intubation 96,3 % erreichen kann und keine postoperative PEP auftritt. Darüber hinaus liegt die Erfolgsrate der NKF bei der Steinentfernung bei 92,7 %. Daher empfiehlt diese Studie die NKF als erste Wahl zur Entfernung von Gallensteinen. Im Vergleich zur konventionellen Papillomyotomie ist die NKF-Operation risikoreicher und anfälliger für Komplikationen wie Perforation und Blutungen. Sie erfordert ein hohes Maß an Erfahrung im Endoskopiebereich. Der richtige Öffnungspunkt des Fensters, die geeignete Tiefe und die präzise Technik müssen schrittweise erlernt und beherrscht werden.

Im Vergleich zu anderen Vorinzisionsmethoden ist NKF eine bequemere Methode mit einer höheren Erfolgsrate. Diese Methode erfordert jedoch langjährige Übung und kontinuierliche Akkumulation durch den Bediener, um kompetent zu sein. Daher ist diese Methode nicht für Anfänger geeignet.

VIII. Wiederholungs-ERCP

Wie bereits erwähnt, gibt es viele Möglichkeiten, mit einer schwierigen Intubation umzugehen. Eine hundertprozentige Erfolgsgarantie gibt es jedoch nicht. In der einschlägigen Literatur wird darauf hingewiesen, dass bei einer schwierigen Gallengangsintubation in manchen Fällen eine langfristige und mehrfache Intubation oder der thermische Penetrationseffekt des Vorschnitts zu einem Ödem der Duodenalpapille führen kann. Wird die Operation fortgesetzt, ist nicht nur die Gallengangsintubation erfolglos, sondern auch das Risiko von Komplikationen steigt. In diesem Fall kann eine Beendigung der aktuellen Operation in Erwägung gezogen werden.ERCPFühren Sie zuerst eine ERCP-Operation durch und führen Sie zu einem beliebigen Zeitpunkt eine zweite ERCP durch. Nach dem Abklingen des Papillenödems ist eine erfolgreiche Intubation mit der ERCP-Operation einfacher.

Donnellan et al. führten eine zweiteERCPOperation bei 51 Patienten, bei denen die ERCP nach der Vorinzision mit einem Nadelmesser fehlschlug. 35 Fälle waren erfolgreich und die Häufigkeit von Komplikationen nahm nicht zu.

Kim et al. führten eine zweite ERCP-Operation an 69 Patienten durch, die fehlschlugERCPnach Vorinzision mit einem Nadelmesser, und 53 Fälle waren erfolgreich, mit einer Erfolgsrate von 76,8 %. Die übrigen erfolglosen Fälle unterzogen sich zusätzlich einer dritten ERCP-Operation mit einer Erfolgsrate von 79,7 %. und mehrere Operationen erhöhten das Auftreten von Komplikationen nicht.

Yu Li et al. führten elektive Sekundäruntersuchungen durchERCPBei 70 Patienten, bei denen die ERCP nach Vorinzision mit einem Nadelmesser fehlschlug, waren 50 Fälle erfolgreich. Die Gesamterfolgsrate (erste ERCP + sekundäre ERCP) stieg auf 90,6 %, und die Komplikationsrate nahm nicht signifikant zu. Obwohl Berichte die Wirksamkeit der sekundären ERCP belegen, sollte der Abstand zwischen zwei ERCP-Operationen nicht zu lang sein, und in einigen Sonderfällen kann eine verzögerte Gallenableitung den Zustand verschlimmern.

IX.Endoskopische ultraschallgesteuerte Gallendrainage, EUS-BD

Bei der EUS-BD handelt es sich um ein invasives Verfahren, bei dem die Gallenblase unter Ultraschallkontrolle mit einer Punktionskanüle vom Magen- oder Duodenallumen aus punktiert wird. Anschließend gelangt der Patient durch die Duodenalpapille in den Zwölffingerdarm und führt eine Gallenintubation durch. Diese Technik umfasst sowohl intrahepatische als auch extrahepatische Zugänge.

Eine retrospektive Studie berichtete, dass die Erfolgsrate von EUS-BD 82 % erreichte und die Inzidenz postoperativer Komplikationen nur 13 % betrug. In einer Vergleichsstudie war die Intubationserfolgsrate von EUS-BD im Vergleich zur Präinzisionstechnologie mit 98,3 % deutlich höher als die 90,3 % der Präinzisionstechnologie. Im Vergleich zu anderen Technologien mangelt es jedoch bisher an Forschung zur Anwendung von EUS bei schwierigenERCPIntubation. Es gibt nicht genügend Daten, um die Wirksamkeit der EUS-geführten Gallengangpunktion bei schwierigenERCPIntubation. Einige Studien haben gezeigt, dass es die Intubation reduziert hat. Die Rolle der postoperativen PEP ist nicht überzeugend.

X. Perkutane transhepatische Cholangialdrainage, PTCD

PTCD ist eine weitere invasive Untersuchungstechnik, die in Kombination mitERCPBei schwierigen Gallengangsintubationen, insbesondere bei malignen Gallenwegsobstruktionen. Bei dieser Technik wird perkutan mit einer Punktionsnadel in den Gallengang eingedrungen, dieser durch die Papille punktiert und anschließend retrograd durch einen reserviertenFührungsdraht. In einer Studie wurden 47 Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation analysiert, die sich der PTCD-Technik unterzogen, und die Erfolgsrate erreichte 94 %.

Eine Studie von Yang et al. wies darauf hin, dass die Anwendung der EUS-BD bei Hilusstenosen und der Notwendigkeit einer Punktion des rechten intrahepatischen Gallengangs offensichtlich eingeschränkt ist, während die PTCD den Vorteil hat, sich der Gallengangachse anzupassen und flexibler in der Führung von Instrumenten zu sein. Bei solchen Patienten sollte eine Gallengangintubation durchgeführt werden.

PTCD ist eine schwierige Operation, die langfristiges systematisches Training und die Durchführung einer ausreichenden Anzahl von Fällen erfordert. Für Anfänger ist es schwierig, diese Operation durchzuführen. PTCD ist nicht nur schwierig zu operieren, sondern auchFührungsdrahtAußerdem kann es beim Vorschieben zu einer Beschädigung des Gallengangs kommen.

Obwohl die oben genannten Methoden die Erfolgsrate bei schwierigen Gallengangsintubationen deutlich verbessern können, muss die Wahl umfassend überlegt werden. Bei der DurchführungERCP, SGT, DGT, WGC-PS und andere Techniken können in Betracht gezogen werden; wenn die oben genannten Techniken versagen, können erfahrene Endoskopiker Vorinzisionstechniken wie TPS, NKP, NKF usw. durchführen; wenn immer noch Wenn die selektive Gallengangintubation nicht abgeschlossen werden kann, elektive sekundäreERCPkann ausgewählt werden; wenn keine der oben genannten Techniken das Problem der schwierigen Intubation lösen kann, können invasive Operationen wie EUS-BD und PTCD versucht werden, das Problem zu lösen, und bei Bedarf kann eine chirurgische Behandlung ausgewählt werden.

Wir, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., sind ein Hersteller in China, der sich auf endoskopische Verbrauchsmaterialien wie Biopsiezangen, Hämoclips, Polypenschlingen, Sklerotherapienadeln, Sprühkatheter, Zytologiebürsten spezialisiert hat.Führungsdraht, Steinfangkorb, nasaler Gallenwegsdrainagekatheterusw., die häufig in EMR, ESD,ERCPUnsere Produkte sind CE-zertifiziert und unsere Anlagen ISO-zertifiziert. Unsere Waren werden nach Europa, Nordamerika, in den Nahen Osten und Teile Asiens exportiert und finden bei den Kunden breite Anerkennung und Anerkennung!