Die ERCP ist eine wichtige Technologie für die Diagnose und Behandlung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen. Seit ihrer Einführung hat sie viele neue Ideen für die Behandlung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen hervorgebracht. Sie ist nicht auf die Röntgenaufnahme beschränkt. Sie hat sich von der ursprünglichen Diagnosetechnologie zu einer neuen Art entwickelt. Zu den Behandlungstechniken gehören Sphinkterotomie, Entfernung von Gallensteinen, Gallendrainage und andere Methoden zur Behandlung von Erkrankungen des Gallen- und Bauchspeicheldrüsensystems.
Die Erfolgsrate der selektiven Gallengangsintubation bei ERCP kann über 90 % erreichen, aber es gibt immer noch einige Fälle, in denen ein schwieriger Gallenzugang zum Versagen der selektiven Gallengangsintubation führt. Gemäß dem neuesten Konsens zur Diagnose und Behandlung von ERCP kann eine schwierige Intubation wie folgt definiert werden: Die Zeit für die selektive Gallengangsintubation der Hauptwarze bei herkömmlicher ERCP beträgt mehr als 10 Minuten oder die Anzahl der Intubationsversuche beträgt mehr als 5. Wenn bei der Durchführung einer ERCP die Gallengangsintubation in einigen Fällen schwierig ist, sollten rechtzeitig wirksame Strategien ausgewählt werden, um die Erfolgsrate der Gallengangsintubation zu verbessern. Dieser Artikel bietet eine systematische Überprüfung mehrerer zusätzlicher Intubationstechniken, die zur Lösung schwieriger Gallengangsintubationen verwendet werden, um klinischen Endoskopikern eine theoretische Grundlage für die Auswahl einer Reaktionsstrategie bei schwieriger Gallengangsintubation bei ERCP zu bieten.
I. Singleguidewire-Technik, SGT
Bei der SGT-Technik wird mithilfe eines Kontrastmittelkatheters versucht, den Gallengang weiter zu intubieren, nachdem der Führungsdraht in den Pankreasgang eingetreten ist. In den Anfängen der ERCP-Technologie war die SGT eine gängige Methode zur schwierigen Gallenintubation. Ihr Vorteil liegt in der einfachen Handhabung, der Fixierung der Brustwarze und der Möglichkeit, die Öffnung des Pankreasgangs zu belegen, wodurch die Öffnung des Gallengangs leichter gefunden werden kann.
Es gibt Berichte in der Literatur, dass nach dem Versagen der konventionellen Intubation die Wahl einer SGT-unterstützten Intubation in etwa 70%-80% der Fälle eine erfolgreiche Gallengangsintubation ermöglichen kann. Der Bericht wies auch darauf hin, dass bei einem SGT-Versagen selbst die Anpassung und Anwendung von DoppelFührungsdrahtDie Technologie verbesserte weder die Erfolgsrate der Gallengangsintubation noch verringerte sie die Häufigkeit einer Pankreatitis nach ERCP (PEP).
Einige Studien haben auch gezeigt, dass die Erfolgsrate der SGT-Intubation niedriger ist als die der doppeltenFührungsdrahtTechnologie und transpankreatische papilläre Sphinkterotomie-Technologie. Im Vergleich zu wiederholten Versuchen der SGT, frühe Umsetzung der doppeltenFührungsdrahtMit der Technologie oder der Vorinzisionstechnologie lassen sich bessere Ergebnisse erzielen.
Seit der Entwicklung der ERCP wurden verschiedene neue Technologien für die schwierige Intubation entwickelt. Im Vergleich zur EinzelintubationFührungsdrahtTechnologie, die Vorteile sind offensichtlicher und die Erfolgsquote ist höher. Daher einzelneFührungsdrahtDie Technologie wird derzeit klinisch kaum eingesetzt.
II. Doppelführungsdrahttechnik, DGT
DGT kann als Methode zur Besetzung des Pankreasgangs mit Führungsdrähten bezeichnet werden. Dabei wird der Führungsdraht in den Pankreasgang eingeführt, um ihn zu verfolgen und zu besetzen. Anschließend kann der zweite Führungsdraht erneut über dem Pankreasgang-Führungsdraht angebracht werden. Selektive Gallengangintubation.
Die Vorteile dieses Ansatzes sind:
(1) Mit Hilfe einesFührungsdraht, die Öffnung des Gallengangs ist leichter zu finden, was die Intubation des Gallengangs reibungsloser macht;
(2) Der Führungsdraht kann die Brustwarze fixieren;
(3) Unter der Führung des PankreasgangsFührungsdrahtkann eine wiederholte Visualisierung des Pankreasgangs vermieden und dadurch die durch wiederholte Intubation verursachte Stimulation des Pankreasgangs reduziert werden.
Dumonceau et al. bemerkten, dass ein Führungsdraht und ein Kontrastkatheter gleichzeitig in das Biopsieloch eingeführt werden können, und berichteten dann über einen erfolgreichen Fall der Pankreasgang-Führungsdraht-Belegungsmethode und kamen zu dem Schluss, dass dieFührungsdrahtDie Methode zur Besetzung des Pankreasgangs ist bei der Gallengangintubation erfolgreich. Die Rate hat einen positiven Einfluss.
Eine Studie zur DGT von Liu Deren et al. ergab, dass nach der Durchführung einer DGT bei Patienten mit schwieriger ERCP-Gallengangsintubation die Intubationserfolgsrate 95,65 % erreichte und damit deutlich höher war als die Erfolgsrate von 59,09 % bei der konventionellen Intubation.
Eine prospektive Studie von Wang Fuquan et al. wies darauf hin, dass bei der Anwendung von DGT bei Patienten mit schwieriger ERCP-Gallengangsintubation in der Versuchsgruppe die Intubationserfolgsrate bei bis zu 96,0 % lag.
Die oben genannten Studien zeigen, dass die Anwendung von DGT bei Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation für ERCP die Erfolgsrate der Gallengangsintubation wirksam verbessern kann.
Zu den Mängeln der DGT zählen vor allem die folgenden zwei Punkte:
(1) Die BauchspeicheldrüseFührungsdrahtmöglicherweise während der Gallengangsintubation verloren gegangen, oder die zweiteFührungsdrahtkann wieder in den Pankreasgang gelangen;
(2) Diese Methode ist nicht für Fälle wie Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs, Pankreasgangkrümmung und Pankreasspaltung geeignet.
Was die PEP-Inzidenz betrifft, so ist die PEP-Inzidenz bei DGT geringer als bei konventioneller Gallengangsintubation. Eine prospektive Studie ergab, dass die PEP-Inzidenz nach DGT bei ERCP-Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation nur 2,38 % betrug. In der Literatur wird darauf hingewiesen, dass die Erfolgsrate der DGT bei Gallengangsintubation zwar höher ist, die Inzidenz einer Pankreatitis nach DGT jedoch im Vergleich zu anderen Behandlungsmethoden höher ist, da die DGT-Operation den Pankreasgang und seine Öffnung schädigen kann. Trotzdem herrscht im In- und Ausland weiterhin Einigkeit darüber, dass bei schwieriger Gallengangsintubation, wenn die Intubation schwierig ist und wiederholt Fehleintritte in den Pankreasgang erfolgen, die DGT die erste Wahl ist, da die DGT-Technologie relativ unkompliziert in der Anwendung und einfach zu kontrollieren ist. Sie wird häufig bei selektiven schwierigen Intubationen eingesetzt.
III.Drahtführungskanülierung-Pankreasstent,WGC-P5
WGC-PS kann auch als Pankreasgangstent-Besetzungsmethode bezeichnet werden. Bei dieser Methode wird der Pankreasgangstent mit demFührungsdrahtdas versehentlich in den Pankreasgang gelangt, dann ziehen Sie dieFührungsdrahtund führen Sie eine Gallengangskanülierung oberhalb des Stents durch.
Eine Studie von Hakuta et al. hat gezeigt, dass WGC-PS nicht nur die allgemeine Erfolgsrate der Intubation durch die Führung der Intubation verbessert, sondern auch die Öffnung des Pankreasgangs schützen und das Auftreten von PEP deutlich reduzieren kann.
Eine Studie zu WGC-PS von Zou Chuanxin et al. wies darauf hin, dass die Erfolgsrate bei schwierigen Intubationen mit der Methode der temporären Platzierung eines Pankreasgangstents 97,67 % erreichte und die Häufigkeit von PEP signifikant reduziert war.
Eine Studie ergab, dass bei korrekter Platzierung eines Pankreasgangstents das Risiko einer schweren postoperativen Pankreatitis bei schwierigen Intubationsfällen deutlich reduziert ist.
Diese Methode weist jedoch einige Nachteile auf. Beispielsweise kann sich der während der ERCP-Operation eingesetzte Pankreasgang-Stent verschieben. Muss der Stent nach der ERCP längere Zeit im Körper verbleiben, besteht ein hohes Risiko für eine Blockade des Stents und einen Verschluss des Gangs. Verletzungen und andere Probleme führen zu einer erhöhten PEP-Inzidenz. Es gibt bereits Studien zu temporären Pankreasgang-Stents, die sich spontan aus dem Pankreasgang bewegen können. Ziel ist es, mit Pankreasgang-Stents PEP zu verhindern. Neben einer deutlichen Reduzierung der PEP-Inzidenz können solche Stents auch weitere Operationen zur Entfernung des Stents vermeiden und so die Belastung der Patienten verringern. Obwohl Studien gezeigt haben, dass temporäre Pankreasgang-Stents die PEP-Inzidenz positiv reduzieren, ist ihre klinische Anwendung noch stark eingeschränkt. Beispielsweise ist es bei Patienten mit dünnen Pankreasgängen und vielen Verzweigungen schwierig, einen Pankreasgang-Stent einzusetzen. Der Schwierigkeitsgrad wird erheblich erhöht, und diese Operation erfordert ein hohes Maß an Fachkompetenz der Endoskopiker. Es ist auch zu beachten, dass der eingesetzte Pankreasgangstent im Duodenallumen nicht zu lang sein sollte. Ein zu langer Stent kann eine Duodenalperforation verursachen. Daher ist die Wahl der Methode zur Platzierung des Pankreasgangstents weiterhin mit Vorsicht zu genießen.
IV.Transpankreatosphinkterotomie,TPS
Die TPS-Technologie wird im Allgemeinen verwendet, nachdem der Führungsdraht versehentlich in den Pankreasgang gelangt ist. Das Septum in der Mitte des Pankreasgangs wird entlang der Richtung des Pankreasgang-Führungsdrahts von 11 Uhr bis 12 Uhr eingeschnitten, und dann wird der Schlauch in Richtung des Gallengangs eingeführt, bis der Führungsdraht in den Gallengang eintritt.
In einer Studie von Dai Xin et al. wurden TPS und zwei weitere unterstützende Intubationstechnologien verglichen. Die Erfolgsrate der TPS-Technologie ist mit 96,74 % sehr hoch, im Vergleich zu den beiden anderen unterstützenden Intubationstechnologien schneidet sie jedoch nicht besonders gut ab. Die Vorteile.
Es wurde berichtet, dass die Merkmale der TPS-Technologie die folgenden Punkte umfassen:
(1) Der Einschnitt ist für das Pankreatikobiliärseptum klein;
(2) Die Häufigkeit postoperativer Komplikationen ist gering.
(3) Die Auswahl der Schnittrichtung ist leicht zu steuern;
(4) Diese Methode kann bei Patienten mit wiederholter Pankreasgangintubation oder Brustwarzen im Divertikel angewendet werden.
Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass TPS nicht nur die Erfolgsrate schwieriger Gallengangsintubationen effektiv verbessern kann, sondern auch die Häufigkeit von Komplikationen nach ERCP nicht erhöht. Einige Wissenschaftler schlagen vor, dass bei wiederholter Pankreasgangintubation oder kleiner Duodenalpapille zuerst TPS in Betracht gezogen werden sollte. Bei der Anwendung von TPS sollte jedoch auf die Möglichkeit einer Pankreasgangstenose und eines Wiederauftretens einer Pankreatitis geachtet werden, die mögliche Langzeitrisiken von TPS darstellen.
V. Vorgeschnittene Sphinkterotomie, PST
Bei der PST-Technik wird das papilläre Bogenband als obere Grenze der Vorinzision und die 1-2-Uhr-Richtung als Grenze zum Öffnen des Duodenalpapillenschließmuskels verwendet, um die Öffnung des Gallen- und Pankreasgangs zu finden. PST bezieht sich hier speziell auf die Standardtechnik der Vorinzision des Brustwarzenschließmuskels mit einem Bogenmesser. Als Strategie zur Bewältigung schwieriger Gallengangsintubationen bei ERCP gilt die PST-Technologie allgemein als erste Wahl bei schwierigen Intubationen. Bei der endoskopischen Vorinzision des Brustwarzenschließmuskels wird die Papillenoberflächenschleimhaut und ein kleiner Teil des Schließmuskels durch ein Inzisionsmesser endoskopisch inzidiert, um die Öffnung des Gallengangs zu finden. Anschließend wird einFührungsdrahtoder Katheter zur Intubation des Gallengangs.
Eine inländische Studie hat gezeigt, dass die Erfolgsrate von PST bei 89,66 % liegt und sich damit nicht wesentlich von DGT und TPS unterscheidet. Allerdings ist die Inzidenz von PEP bei PST deutlich höher als bei DGT und TPS.
Derzeit hängt die Entscheidung für den Einsatz dieser Technologie von verschiedenen Faktoren ab. So heißt es beispielsweise in einem Bericht, dass PST am besten in Fällen eingesetzt wird, in denen die Duodenalpapille abnormal oder deformiert ist, wie etwa bei einer Duodenalstenose oder einer bösartigen Erkrankung.
Darüber hinaus kommt es bei PST im Vergleich zu anderen Bewältigungsstrategien häufiger zu Komplikationen wie PEP und die Operationsanforderungen sind hoch, sodass diese Operation am besten von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt wird.
VI.Nadelmesser-Papillotomie,NKP
NKP ist eine nadelmessergestützte Intubationstechnik. Bei schwierigen Intubationen kann mit einem Nadelmesser ein Teil der Papille oder des Schließmuskels von der Öffnung der Duodenalpapille in Richtung 11-12 Uhr eingeschnitten werden. Anschließend wird einFührungsdrahtoder Katheter zur selektiven Einführung in den Hauptgallengang. Als Bewältigungsstrategie bei schwieriger Gallengangsintubation kann NKP die Erfolgsrate dieser Intubation effektiv verbessern. Früher ging man davon aus, dass NKP die Inzidenz von PEP in den letzten Jahren erhöhen würde. Viele retrospektive Analysen der letzten Jahre haben jedoch gezeigt, dass NKP das Risiko postoperativer Komplikationen nicht erhöht. Es ist erwähnenswert, dass die Durchführung von NKP im Frühstadium einer schwierigen Intubation die Erfolgsrate der Intubation erheblich verbessern kann. Es besteht jedoch derzeit kein Konsens darüber, wann NKP angewendet werden sollte, um die besten Ergebnisse zu erzielen. Eine Studie berichtete, dass die Intubationsrate von NKP währendERCPweniger als 20 Minuten war signifikant höher als die von NKP, das später als 20 Minuten angewendet wurde.
Patienten mit schwieriger Gallengangskanülierung profitieren am meisten von dieser Technik, wenn sie Brustwarzenwölbungen oder eine signifikante Gallengangserweiterung aufweisen. Darüber hinaus gibt es Berichte, dass bei schwierigen Intubationsfällen die kombinierte Anwendung von TPS und NKP eine höhere Erfolgsrate aufweist als die alleinige Anwendung. Der Nachteil besteht darin, dass mehrere Inzisionstechniken an der Brustwarze das Auftreten von Komplikationen erhöhen. Daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, um zu beweisen, ob eine frühzeitige Vorinzision das Auftreten von Komplikationen reduzieren oder mehrere Abhilfemaßnahmen kombiniert werden sollten, um die Erfolgsrate bei schwierigen Intubationen zu verbessern.
VII. Nadelmesser-Fistulotomie, NKE
Bei der NKF-Technik wird die Schleimhaut etwa 5 mm oberhalb der Brustwarze mit einem Nadelmesser durchstochen. Anschließend wird mit gemischtem Strom Schicht für Schicht in Richtung 11 Uhr eingeschnitten, bis die öffnungsartige Struktur oder der Gallenüberlauf gefunden ist. Anschließend wird mit einem Führungsdraht der Gallenabfluss erkannt und das Gewebe eingeschnitten. An der Gelbsuchtstelle wurde eine selektive Gallengangintubation durchgeführt. Bei der NKF-Operation wird oberhalb der Brustwarzenöffnung geschnitten. Durch das Vorhandensein des Gallengangssinus werden thermische und mechanische Schäden an der Öffnung des Pankreasgangs deutlich reduziert, was die Häufigkeit von PEP verringern kann.
Eine Studie von Jin et al. zeigte, dass die Erfolgsrate der Intubation mit einem NK-Tubus 96,3 % erreichen kann und keine postoperative PEP erforderlich ist. Darüber hinaus liegt die Erfolgsrate der NKF bei der Steinentfernung bei 92,7 %. Daher empfiehlt diese Studie die NKF als erste Wahl zur Entfernung von Gallensteinen. Im Vergleich zur konventionellen Papillomyotomie ist die NKF-Operation risikoreicher und anfälliger für Komplikationen wie Perforation und Blutungen. Sie erfordert ein hohes Maß an Erfahrung im Endoskopie-Betrieb. Der richtige Öffnungspunkt des Fensters, die geeignete Tiefe und die präzise Technik müssen schrittweise erlernt und beherrscht werden.
Im Vergleich zu anderen Vorinzisionsmethoden ist NKF eine bequemere Methode mit einer höheren Erfolgsrate. Diese Methode erfordert jedoch langjährige Übung und kontinuierliche Akkumulation durch den Bediener, um kompetent zu sein. Daher ist diese Methode nicht für Anfänger geeignet.
VIII. Wiederholungs-ERCP
Wie bereits erwähnt, gibt es viele Möglichkeiten, mit einer schwierigen Intubation umzugehen. Eine 100%ige Erfolgsgarantie gibt es jedoch nicht. In der einschlägigen Literatur wird darauf hingewiesen, dass bei einer schwierigen Gallengangsintubation in manchen Fällen eine langfristige und mehrfache Intubation oder der thermische Penetrationseffekt des Vorschnitts zu einem Ödem der Duodenalpapille führen kann. Bei fortgesetzter Operation ist nicht nur die Gallengangsintubation erfolglos, sondern es steigt auch das Risiko von Komplikationen. In diesem Fall kann eine Beendigung der aktuellen Operation in Erwägung gezogen werden.ERCPFühren Sie zuerst die Operation durch und führen Sie zu einem beliebigen Zeitpunkt eine zweite ERCP durch. Nachdem das Papillenödem verschwunden ist, ist die ERCP-Operation für eine erfolgreiche Intubation einfacher.
Donnellan et al. führten eine zweiteERCPOperation bei 51 Patienten, bei denen die ERCP nach der Vorinzision mit einem Nadelmesser fehlschlug. 35 Fälle waren erfolgreich und die Häufigkeit von Komplikationen nahm nicht zu.
Kim et al. führten eine zweite ERCP-Operation an 69 Patienten durch, die fehlschlugERCPnach Vorinzision mit einem Nadelmesser, und 53 Fälle waren erfolgreich, mit einer Erfolgsrate von 76,8 %. Die übrigen erfolglosen Fälle unterzogen sich zusätzlich einer dritten ERCP-Operation mit einer Erfolgsrate von 79,7 %. und mehrere Operationen erhöhten das Auftreten von Komplikationen nicht.
Yu Li et al. führten elektive Sekundäruntersuchungen durchERCPBei 70 Patienten, bei denen die ERCP nach Vorinzision mit einem Nadelmesser fehlschlug, waren 50 Fälle erfolgreich. Die Gesamterfolgsrate (erste ERCP + sekundäre ERCP) stieg auf 90,6 %, und die Komplikationsrate nahm nicht signifikant zu. Obwohl Berichte die Wirksamkeit der sekundären ERCP belegen, sollte der Abstand zwischen zwei ERCP-Operationen nicht zu lang sein, und in einigen Sonderfällen kann eine verzögerte Gallendrainage den Zustand verschlimmern.
IX.Endoskopische ultraschallgesteuerte Gallendrainage, EUS-BD
Bei der EUS-BD handelt es sich um ein invasives Verfahren, bei dem die Gallenblase unter Ultraschallkontrolle mit einer Punktionsnadel vom Magen- oder Duodenallumen aus punktiert wird. Anschließend gelangt die Gallenblase durch die Duodenalpapille in den Zwölffingerdarm und wird intubiert. Diese Technik umfasst sowohl intrahepatische als auch extrahepatische Zugänge.
Eine retrospektive Studie ergab eine Erfolgsrate von EUS-BD von 82 %, während die Inzidenz postoperativer Komplikationen nur 13 % betrug. In einer Vergleichsstudie war die Intubationserfolgsrate von EUS-BD im Vergleich zur Präinzisionstechnologie mit 98,3 % deutlich höher als die 90,3 % der Präinzisionstechnologie. Im Vergleich zu anderen Technologien mangelt es jedoch bisher an Forschung zur Anwendung von EUS bei schwierigenERCPIntubation. Es gibt nicht genügend Daten, um die Wirksamkeit der EUS-geführten Gallengangpunktion bei schwierigenERCPIntubation. Einige Studien haben gezeigt, dass es die Intubation reduziert hat. Die Rolle der postoperativen PEP ist nicht überzeugend.
X. Perkutane transhepatische Cholangialdrainage, PTCD
PTCD ist eine weitere invasive Untersuchungstechnik, die in Kombination mitERCPBei schwierigen Gallengangsintubationen, insbesondere bei malignen Gallenwegsobstruktionen. Bei dieser Technik wird perkutan mit einer Punktionsnadel in den Gallengang eingedrungen, der Gallengang durch die Papille punktiert und anschließend retrograd durch einen reserviertenFührungsdraht. In einer Studie wurden 47 Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation analysiert, die sich der PTCD-Technik unterzogen, und die Erfolgsrate erreichte 94 %.
Eine Studie von Yang et al. wies darauf hin, dass die Anwendung von EUS-BD bei Hilusstenosen und der Notwendigkeit einer Punktion des rechten intrahepatischen Gallengangs offensichtlich eingeschränkt ist, während PTCD den Vorteil hat, sich der Gallengangsachse anzupassen und flexibler in der Führung von Instrumenten zu sein. Bei solchen Patienten sollte eine Gallengangintubation durchgeführt werden.
PTCD ist eine schwierige Operation, die ein langfristiges systematisches Training und die Durchführung einer ausreichenden Anzahl von Fällen erfordert. Für Anfänger ist es schwierig, diese Operation durchzuführen. PTCD ist nicht nur schwierig zu operieren, sondern dieFührungsdrahtAußerdem kann es beim Vorschieben zu einer Schädigung des Gallengangs kommen.
Obwohl die oben genannten Methoden die Erfolgsrate bei schwierigen Gallengangsintubationen deutlich verbessern können, muss die Wahl umfassend überlegt werden. Bei der DurchführungERCP, SGT, DGT, WGC-PS und andere Techniken können in Betracht gezogen werden; wenn die oben genannten Techniken versagen, können erfahrene Endoskopiker Vorinzisionstechniken wie TPS, NKP, NKF usw. durchführen; wenn immer noch Wenn die selektive Gallengangsintubation nicht abgeschlossen werden kann, elektive sekundäreERCPkann ausgewählt werden; wenn keine der oben genannten Techniken das Problem der schwierigen Intubation lösen kann, können invasive Operationen wie EUS-BD und PTCD versucht werden, das Problem zu lösen, und bei Bedarf kann eine chirurgische Behandlung ausgewählt werden.
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Veröffentlichungszeit: 31. Januar 2024