Ein Artikel zur Übersicht über die zehn besten Intubationstechniken für ERCP

ERCP ist eine wichtige Technologie zur Diagnose und Behandlung von Erkrankungen der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse. Nach seinem Erscheinen lieferte es viele neue Ideen für die Behandlung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen. Es ist nicht auf „Radiographie“ beschränkt. Es hat sich von der ursprünglichen Diagnosetechnologie zu einem neuen Typ gewandelt. Zu den Behandlungstechniken gehören die Sphinkterotomie, die Entfernung von Gallengangssteinen, die Gallendrainage und andere Methoden zur Behandlung von Erkrankungen der Galle und des Pankreassystems.

Die Erfolgsquote der selektiven Gallengangsintubation bei ERCP kann über 90 % betragen, es gibt jedoch immer noch einige Fälle, in denen ein schwieriger Gallenzugang zum Scheitern der selektiven Gallengangsintubation führt. Nach dem neuesten Konsens zur Diagnose und Behandlung von ERCP kann eine schwierige Intubation wie folgt definiert werden: Die Zeit für die selektive Gallengangsintubation der Hauptbrustwarze bei konventioneller ERCP beträgt mehr als 10 Minuten oder die Anzahl der Intubationsversuche beträgt mehr als das Fünffache. Wenn bei der Durchführung einer ERCP die Intubation des Gallengangs in einigen Fällen schwierig ist, sollten rechtzeitig wirksame Strategien ausgewählt werden, um die Erfolgsrate der Intubation des Gallengangs zu verbessern. In diesem Artikel wird eine systematische Übersicht über mehrere zusätzliche Intubationstechniken zur Lösung einer schwierigen Gallengangsintubation durchgeführt, um klinischen Endoskopikern eine theoretische Grundlage für die Auswahl einer Reaktionsstrategie zu bieten, wenn sie mit einer schwierigen Gallengangsintubation bei ERCP konfrontiert werden.

I.Singleguidewire-Technik, SGT

Bei der SGT-Technik wird mit einem Kontrastkatheter weiterhin versucht, den Gallengang zu intubieren, nachdem der Führungsdraht in den Pankreasgang gelangt ist. In den frühen Tagen der Entwicklung der ERCP-Technologie war die SGT eine gängige Methode zur schwierigen biliären Intubation. Sein Vorteil besteht darin, dass es einfach zu bedienen ist, die Brustwarze fixiert und die Öffnung des Pankreasgangs einnehmen kann, wodurch die Öffnung des Gallengangs leichter gefunden werden kann.

Es gibt Berichte in der Literatur, dass nach dem Scheitern der konventionellen Intubation die Wahl der SGT-unterstützten Intubation in etwa 70–80 % der Fälle die Intubation des Gallengangs erfolgreich abschließen kann. Der Bericht wies auch darauf hin, dass im Falle eines SGT-Versagens sogar die Anpassung und Anwendung des Doppelten erfolgen müsseFührungsdrahtDie Technologie verbesserte die Erfolgsrate der Gallengangsintubation nicht und verringerte nicht die Inzidenz einer Post-ERCP-Pankreatitis (PEP).

Einige Studien haben auch gezeigt, dass die Erfolgsrate der SGT-Intubation geringer ist als die der DoppeltubationFührungsdrahtTechnologie und transpankreatische papilläre Sphinkterotomie-Technologie. Im Vergleich zu wiederholten SGT-Versuchen erfolgt die frühe Implementierung doppeltFührungsdrahtMit der Pre-Incision-Technologie können bessere Ergebnisse erzielt werden.

Seit der Entwicklung der ERCP wurden eine Vielzahl neuer Technologien für die schwierige Intubation entwickelt. Im Vergleich zu SingleFührungsdrahtTechnologie sind die Vorteile offensichtlicher und die Erfolgsquote höher. Daher SingleFührungsdrahtDie Technologie wird derzeit kaum klinisch eingesetzt.

II. Doppelführungsdrahttechnik, DGT

DGT kann als Methode zur Besetzung des Pankreasgang-Führungsdrahts bezeichnet werden, bei der der Führungsdraht in den Pankreasgang eindringt, um ihn zu verfolgen und zu besetzen, und dann der zweite Führungsdraht über dem Pankreasgang-Führungsdraht erneut angebracht werden kann. Selektive Gallengangsintubation.

Die Vorteile dieses Ansatzes sind:

(1) Mit der Unterstützung von aFührungsdrahtDadurch ist die Öffnung des Gallengangs leichter zu finden, wodurch die Intubation des Gallengangs reibungsloser verläuft.

(2) Der Führungsdraht kann die Brustwarze fixieren;

(3) Unter der Führung des PankreasgangesFührungsdrahtDadurch kann eine wiederholte Sichtbarmachung des Pankreasgangs vermieden werden, wodurch die Stimulation des Pankreasgangs durch wiederholte Intubation verringert wird.

Dumonceau et al. bemerkte, dass ein Führungsdraht und ein Kontrastkatheter gleichzeitig in das Biopsieloch eingeführt werden können, und berichtete dann über einen erfolgreichen Fall der Methode zur Besetzung des Pankreasgang-Führungsdrahtes und kam zu dem Schluss, dass dieFührungsdrahtDie Besetzung des Pankreasgangs ist für die Intubation des Gallengangs erfolgreich. Der Zinssatz wirkt sich positiv aus.

Eine Studie zu DGT von Liu Deren et al. fanden heraus, dass nach Durchführung einer DGT bei Patienten mit schwieriger ERCP-Gallengangsintubation die Erfolgsrate der Intubation 95,65 % erreichte, was deutlich höher war als die Erfolgsrate der konventionellen Intubation von 59,09 %.

Eine prospektive Studie von Wang Fuquan et al. wies darauf hin, dass bei der Anwendung von DGT bei Patienten mit schwieriger ERCP-Gallengangsintubation in der Versuchsgruppe die Intubationserfolgsrate bis zu 96,0 % betrug.

Die oben genannten Studien zeigen, dass die Anwendung von DGT bei Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation für ERCP die Erfolgsrate der Gallengangsintubation effektiv verbessern kann.

Zu den Mängeln der DGT zählen vor allem die folgenden zwei Punkte:

(1) Die BauchspeicheldrüseFührungsdrahtmöglicherweise während der Intubation des Gallengangs verloren, oder beim zweitenFührungsdrahtkann erneut in den Pankreasgang gelangen;

(2) Diese Methode ist nicht für Fälle wie Pankreaskopfkrebs, Pankreasganggewundenheit und Pankreasspaltung geeignet.
Aus Sicht der PEP-Inzidenz ist die PEP-Inzidenz der DGT geringer als die der konventionellen Gallengangsintubation. Eine prospektive Studie wies darauf hin, dass die PEP-Inzidenz nach DGT bei ERCP-Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation nur 2,38 % betrug. Einige Fachliteratur weist darauf hin, dass die DGT-Operation zwar eine höhere Erfolgsquote bei der Intubation des Gallengangs aufweist, die Inzidenz einer Post-DGT-Pankreatitis jedoch im Vergleich zu anderen Abhilfemaßnahmen immer noch höher ist, da die DGT-Operation zu Schäden am Pankreasgang und seiner Öffnung führen kann. Dennoch besteht im In- und Ausland immer noch Konsens darüber, dass in Fällen schwieriger Gallengangsintubation, wenn die Intubation schwierig ist und der Pankreasgang wiederholt falsch eingeleitet wird, die DGT die erste Wahl ist, da die DGT-Technologie vergleichsweise weniger schwierig zu bedienen und relativ einfach ist zu kontrollieren. Es wird häufig bei der selektiven schwierigen Intubation eingesetzt.

III.Drahtführungskanülierung – Pankreas-Stent, WGC-P5

WGC-PS kann auch als Pankreasgang-Stentbelegungsmethode bezeichnet werden. Bei dieser Methode wird der Pankreasgangstent mit dem platziertFührungsdrahtdas versehentlich in den Pankreasgang gelangt, dann herausziehenFührungsdrahtund führen Sie eine Gallengangskanülierung über dem Stent durch.

Eine Studie von Hakuta et al. zeigten, dass WGC-PS nicht nur die Gesamterfolgsrate der Intubation durch Intubationsführung verbessert, sondern auch die Öffnung des Pankreasgangs schützen und das Auftreten von PEP deutlich reduzieren kann.

Eine Studie zu WGC-PS von Zou Chuanxin et al. wies darauf hin, dass die Erfolgsquote schwieriger Intubationen mithilfe der temporären Pankreasgang-Stentbesetzungsmethode 97,67 % erreichte und die Inzidenz von PEP deutlich reduziert wurde.

Eine Studie ergab, dass bei korrekter Platzierung eines Pankreasgangstents das Risiko einer schweren postoperativen Pankreatitis bei schwierigen Intubationsfällen deutlich verringert ist.

Diese Methode weist noch einige Mängel auf. Beispielsweise kann es zu einer Verschiebung des bei der ERCP-Operation eingesetzten Pankreasgangstents kommen; Wenn der Stent nach der ERCP über einen längeren Zeitraum platziert werden muss, besteht ein hohes Risiko einer Stentblockade und einer Kanalverstopfung. Verletzungen und andere Probleme führen zu einem Anstieg der PEP-Inzidenz. Institutionen haben bereits damit begonnen, temporäre Pankreasgangstents zu untersuchen, die sich spontan aus dem Bauchspeicheldrüsengang bewegen können. Ziel ist die Verwendung von Pankreasgangstents zur Vorbeugung von PEP. Solche Stents reduzieren nicht nur die Inzidenz von PEP-Unfällen erheblich, sondern können auch andere Operationen zur Entfernung des Stents vermeiden und die Belastung der Patienten verringern. Obwohl Studien gezeigt haben, dass temporäre Pankreasgangstents einen positiven Effekt auf die Reduzierung des PEP haben, weist ihre klinische Anwendung noch große Einschränkungen auf. Beispielsweise ist es bei Patienten mit dünnen Pankreasgängen und vielen Verzweigungen schwierig, einen Pankreasgangstent einzuführen. Die Schwierigkeit wird erheblich zunehmen, und diese Operation erfordert ein hohes professionelles Niveau der Endoskopiker. Es ist auch zu beachten, dass der im Zwölffingerdarmlumen platzierte Pankreasgangstent nicht zu lang sein sollte. Ein zu langer Stent kann zu einer Perforation des Zwölffingerdarms führen. Daher ist die Wahl der Stent-Belegungsmethode des Pankreasgangs immer noch mit Vorsicht zu genießen.

IV. Transpankreatosphinkterotomie, TPS

Die TPS-Technologie wird im Allgemeinen eingesetzt, wenn der Führungsdraht versehentlich in den Pankreasgang gelangt ist. Das Septum in der Mitte des Pankreasgangs wird entlang der Richtung des Führungsdrahts des Pankreasgangs von 11 bis 12 Uhr eingeschnitten, und dann wird der Schlauch in Richtung des Gallengangs eingeführt, bis der Führungsdraht in die Galle eintritt Leitung.

Eine Studie von Dai Xin et al. verglichen TPS und zwei andere Hilfsintubationstechnologien. Es ist ersichtlich, dass die Erfolgsquote der TPS-Technologie mit 96,74 % sehr hoch ist, im Vergleich zu den beiden anderen Hilfsintubationstechnologien jedoch keine herausragenden Ergebnisse erzielt werden. Die Vorteile.

Es wurde berichtet, dass die Merkmale der TPS-Technologie die folgenden Punkte umfassen:

(1) Der Einschnitt ist für das pankreatikobiliäre Septum klein;

(2) Die Inzidenz postoperativer Komplikationen ist gering;

(3) Die Auswahl der Schnittrichtung ist leicht zu kontrollieren;

(4) Diese Methode kann bei Patienten mit wiederholter Intubation des Pankreasgangs oder Brustwarzen im Divertikel angewendet werden.

Viele Studien haben darauf hingewiesen, dass TPS nicht nur die Erfolgsrate schwieriger Gallengangintubationen wirksam verbessern kann, sondern auch die Häufigkeit von Komplikationen nach ERCP nicht erhöht. Einige Wissenschaftler schlagen vor, dass bei wiederholter Intubation des Pankreasgangs oder einer kleinen Zwölffingerdarmpapille zuerst eine TPS in Betracht gezogen werden sollte. Bei der Anwendung von TPS sollte jedoch auf die Möglichkeit einer Pankreasgangstenose und das Wiederauftreten einer Pankreatitis geachtet werden, die mögliche Langzeitrisiken von TPS darstellen.

V. Vorgeschnittene Sphinkterotomie, PST

Bei der PST-Technik wird das papilläre bogenförmige Band als obere Grenze des Voreinschnitts und die 1-2-Uhr-Richtung als Grenze zum Öffnen des Schließmuskels der Zwölffingerdarmpapille verwendet, um die Öffnung des Gallen- und Pankreasgangs zu finden. Hier bezieht sich PST speziell auf die standardmäßige Vorinzisionstechnik des Brustwarzensphinkters mit einem bogenförmigen Messer. Als Strategie zur Bewältigung schwieriger Gallengangsintubationen bei ERCP gilt die PST-Technologie allgemein als die erste Wahl bei schwieriger Intubation. Die endoskopische Vorinzision des Brustwarzensphinkters bezieht sich auf die endoskopische Inzision der Papillenoberflächenschleimhaut und einer kleinen Menge des Schließmuskels durch ein Inzisionsmesser, um die Öffnung des Gallengangs zu finden und dann a zu verwendenFührungsdrahtoder Katheter zur Intubation des Gallengangs.

Eine inländische Studie ergab, dass die Erfolgsquote von PST bis zu 89,66 % beträgt, was sich nicht wesentlich von DGT und TPS unterscheidet. Allerdings ist die Inzidenz von PEP bei PST deutlich höher als bei DGT und TPS.

Derzeit hängt die Entscheidung für den Einsatz dieser Technologie von einer Vielzahl von Faktoren ab. Beispielsweise heißt es in einem Bericht, dass PST am besten in Fällen eingesetzt wird, in denen die Zwölffingerdarmpapille abnormal oder verzerrt ist, etwa bei einer Zwölffingerdarmstenose oder einem bösartigen Tumor.
Darüber hinaus kommt es bei der PST im Vergleich zu anderen Bewältigungsstrategien häufiger zu Komplikationen wie PEP und die Operationsanforderungen sind hoch, sodass diese Operation am besten von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt wird.

VI. Nadelmesser-Papillotomie, NKP

NKP ist eine nadelmessergestützte Intubationstechnik. Wenn die Intubation schwierig ist, kann ein Nadelmesser verwendet werden, um einen Teil der Papille oder des Schließmuskels von der Öffnung der Zwölffingerdarmpapille in Richtung 11-12 Uhr einzuschneiden und dann aFührungsdrahtoder Katheter zur selektiven Einführung in den Hauptgallengang. Als Bewältigungsstrategie für eine schwierige Gallengangsintubation kann NKP die Erfolgsrate einer schwierigen Gallengangsintubation wirksam verbessern. In der Vergangenheit wurde allgemein davon ausgegangen, dass NKP in den letzten Jahren zu einem Anstieg der PEP-Inzidenz führen würde. In den letzten Jahren wurde in vielen retrospektiven Analyseberichten darauf hingewiesen, dass NKP das Risiko postoperativer Komplikationen nicht erhöht. Es ist erwähnenswert, dass die Durchführung der NKP im Frühstadium einer schwierigen Intubation eine große Hilfe dabei sein wird, die Erfolgsrate der Intubation zu verbessern. Derzeit besteht jedoch kein Konsens darüber, wann NKP angewendet werden sollte, um die besten Ergebnisse zu erzielen. Eine Studie berichtete, dass die Intubationsrate von NKP während angewendet wurdeERCPweniger als 20 Minuten war deutlich höher als die von NKP, die später als 20 Minuten später angewendet wurde.

Patienten mit schwieriger Gallengangskanülierung profitieren am meisten von dieser Technik, wenn sie Brustwarzenvorwölbungen oder eine erhebliche Gallengangserweiterung haben. Darüber hinaus gibt es Berichte, dass bei schwierigen Intubationsfällen die kombinierte Anwendung von TPS und NKP eine höhere Erfolgsquote aufweist als die alleinige Anwendung. Der Nachteil besteht darin, dass mehrere Schnitttechniken an der Brustwarze das Auftreten von Komplikationen erhöhen. Daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, um zu beweisen, ob eine frühzeitige Vorinzision gewählt werden sollte, um das Auftreten von Komplikationen zu reduzieren, oder ob mehrere Abhilfemaßnahmen kombiniert werden sollten, um die Erfolgsrate einer schwierigen Intubation zu verbessern.

VII. Nadelmesser-Fistulotomie, NKE

Bei der NKF-Technik wird mit einem Nadelmesser die Schleimhaut etwa 5 mm über der Brustwarze durchstochen, mit gemischtem Strom Schicht für Schicht in Richtung 11 Uhr eingeschnitten, bis die öffnungsartige Struktur oder der Gallenüberlauf gefunden wird, und dann verwendet ein Führungsdraht zur Erkennung des Gallenabflusses und zur Inzision des Gewebes. An der Gelbsuchtstelle wurde eine selektive Gallengangintubation durchgeführt. Bei der NKF-Operation wird oberhalb der Brustwarzenöffnung geschnitten. Aufgrund des Vorhandenseins des Gallengangssinus werden thermische und mechanische Schäden an der Öffnung des Pankreasgangs erheblich reduziert, was das Auftreten von PEP verringern kann.

Eine Studie von Jin et al. wies darauf hin, dass die Erfolgsrate der NK-Sonden-Intubation 96,3 % erreichen kann und es keine postoperative PEP gibt. Darüber hinaus liegt die Erfolgsquote von NKF bei der Steinentfernung bei bis zu 92,7 %. Daher empfiehlt diese Studie NKF als erste Wahl für die Entfernung von Gallengangssteinen. . Im Vergleich zur konventionellen Papillomyotomie sind die Risiken einer NKF-Operation immer noch höher, sie ist anfällig für Komplikationen wie Perforationen und Blutungen und erfordert ein hohes operatives Niveau an Endoskopikern. Der richtige Fensteröffnungspunkt, die richtige Tiefe und die präzise Technik müssen nach und nach erlernt werden. Master.

Im Vergleich zu anderen Methoden vor der Inzision ist NKF eine bequemere Methode mit einer höheren Erfolgsquote. Diese Methode erfordert jedoch eine langjährige Übung und kontinuierliche Anhäufung durch den Bediener, um kompetent zu sein, sodass diese Methode nicht für Anfänger geeignet ist.

VIII.Wiederholungs-ERCP

Wie oben erwähnt, gibt es viele Möglichkeiten, mit einer schwierigen Intubation umzugehen. Allerdings gibt es keine Garantie für einen 100-prozentigen Erfolg. In der einschlägigen Literatur wurde darauf hingewiesen, dass eine langfristige und mehrfache Intubation oder der thermische Penetrationseffekt eines vorgeschnittenen Gallengangs in einigen Fällen zu einem Zwölffingerdarmpapillenödem führen kann, wenn die Intubation des Gallengangs in einigen Fällen schwierig ist. Wenn die Operation fortgesetzt wird, wird nicht nur die Intubation des Gallengangs erfolglos bleiben, sondern es steigt auch die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen. Wenn die obige Situation auftritt, können Sie erwägen, den Strom zu beendenERCPFühren Sie zunächst die Operation durch und führen Sie zu einem beliebigen Zeitpunkt eine zweite ERCP durch. Nachdem das Papillenödem verschwunden ist, wird es einfacher sein, mit der ERCP-Operation eine erfolgreiche Intubation zu erreichen.

Donnellan et al. eine Sekunde durchgeführtERCPDie Operation wurde bei 51 Patienten durchgeführt, deren ERCP nach der Vorinzision mit dem Nadelmesser fehlschlug, und 35 Fälle waren erfolgreich, und die Inzidenz von Komplikationen stieg nicht an.

Kim et al. führte bei 69 Patienten eine zweite ERCP-Operation durch, die fehlschlugERCPnach der Vorinzision mit dem Nadelmesser, und 53 Fälle waren erfolgreich, mit einer Erfolgsquote von 76,8 %. Die verbleibenden erfolglosen Fälle wurden ebenfalls einer dritten ERCP-Operation unterzogen, mit einer Erfolgsquote von 79,7 %. , und mehrere Operationen erhöhten das Auftreten von Komplikationen nicht.

Yu Li et al. Wahlfach im Sekundarbereich durchgeführtERCPan 70 Patienten, bei denen die ERCP nach der Vorinzision mit dem Nadelmesser fehlschlug, und 50 Fälle waren erfolgreich. Die Gesamterfolgsrate (erste ERCP + sekundäre ERCP) stieg auf 90,6 %, und die Häufigkeit von Komplikationen stieg nicht signifikant an. . Obwohl Berichte die Wirksamkeit der sekundären ERCP belegen, sollte der Abstand zwischen zwei ERCP-Operationen nicht zu lang sein, und in einigen besonderen Fällen kann eine verzögerte Gallenableitung den Zustand verschlimmern.

IX. Endoskopisch-ultraschallgeführte Gallendrainage, EUS-BD

EUS-BD ist ein invasives Verfahren, bei dem mit einer Punktionsnadel unter Ultraschallführung die Gallenblase aus dem Magen- oder Zwölffingerdarmlumen punktiert, durch die Zwölffingerdarmpapille in den Zwölffingerdarm eingeführt und anschließend eine Gallenintubation durchgeführt wird. Diese Technik umfasst sowohl intrahepatische als auch extrahepatische Ansätze.

Eine retrospektive Studie ergab, dass die Erfolgsrate der EUS-BD 82 % erreichte und die Inzidenz postoperativer Komplikationen nur 13 % betrug. In einer Vergleichsstudie mit EUS-BD im Vergleich zur Vorinzisionstechnologie war die Intubationserfolgsrate höher und erreichte 98,3 %, was deutlich über den 90,3 % der Vorinzisionstechnologie lag. Allerdings mangelt es im Vergleich zu anderen Technologien bislang noch an Forschung zur Anwendung von EUS für schwierige ZweckeERCPIntubation. Es liegen nicht genügend Daten vor, um die Wirksamkeit der EUS-gesteuerten Gallengangspunktionstechnologie bei schwierigen Situationen zu beweisenERCPIntubation. Einige Studien haben gezeigt, dass die Rolle der postoperativen PEP nicht überzeugend ist.

X. Perkutane transhepatische Cholangialdrainage, PTCD

PTCD ist eine weitere invasive Untersuchungstechnik, die in Kombination mit eingesetzt werden kannERCPbei schwieriger Gallengangintubation, insbesondere bei bösartigem Gallengangsverschluss. Bei dieser Technik wird eine Punktionsnadel verwendet, um perkutan in den Gallengang einzudringen, den Gallengang durch die Papille zu punktieren und den Gallengang dann retrograd durch eine Reserve zu intubierenFührungsdraht. In einer Studie wurden 47 Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation analysiert, die sich einer PTCD-Technik unterzogen, und die Erfolgsquote erreichte 94 %.

Eine Studie von Yang et al. wies darauf hin, dass die Anwendung von EUS-BD offensichtlich begrenzt ist, wenn es um Hilusstenose und die Notwendigkeit einer Punktion des rechten intrahepatischen Gallengangs geht, während PTCD den Vorteil hat, dass es sich an die Achse des Gallengangs anpasst und flexibler bei der Führung von Geräten ist. Bei solchen Patienten sollte eine Gallengangintubation durchgeführt werden.

PTCD ist eine schwierige Operation, die eine langfristige systematische Schulung und den Abschluss einer ausreichenden Anzahl von Fällen erfordert. Für Anfänger ist es schwierig, diesen Vorgang durchzuführen. PTCD ist nicht nur schwierig zu bedienen, sondern auchFührungsdrahtkann beim Vorschieben auch den Gallengang beschädigen.

Obwohl die oben genannten Methoden die Erfolgsquote einer schwierigen Gallengangsintubation erheblich verbessern können, muss die Wahl umfassend überlegt werden. Beim AuftrittERCP, SGT, DGT, WGC-PS und andere Techniken können in Betracht gezogen werden; Wenn die oben genannten Techniken versagen, können erfahrene Endoskopiker Vorinzisionstechniken wie TPS, NKP, NKF usw. durchführen; wenn immer noch Wenn die selektive Gallengangsintubation nicht abgeschlossen werden kann, elektive SekundärintubationERCPkann ausgewählt werden; Wenn keine der oben genannten Techniken das Problem der schwierigen Intubation lösen kann, können invasive Operationen wie EUS-BD und PTCD versucht werden, das Problem zu lösen, und bei Bedarf kann eine chirurgische Behandlung gewählt werden.

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