Ein Artikel mit einem Überblick über die zehn besten Intubationstechniken für die ERCP

Die ERCP ist eine wichtige Technologie zur Diagnose und Behandlung von Gallenwegs- und Pankreaserkrankungen. Seit ihrer Einführung hat sie zahlreiche neue Therapieansätze für diese Erkrankungen ermöglicht. Sie beschränkt sich nicht mehr auf die reine Röntgenuntersuchung, sondern hat sich von einer rein diagnostischen Methode zu einem umfassenden Behandlungsverfahren entwickelt. Zu den Behandlungstechniken gehören die Sphinkterotomie, die Entfernung von Gallensteinen, die Gallenwegsdrainage und weitere Verfahren zur Therapie von Erkrankungen des Gallen- und Pankreassystems.

Die Erfolgsrate der selektiven Gallengangsintubation im Rahmen einer ERCP kann über 90 % erreichen. Dennoch kommt es in einigen Fällen vor, dass ein schwieriger Zugang zu den Gallenwegen die selektive Gallengangsintubation verhindert. Gemäß dem aktuellen Konsens zur Diagnose und Behandlung der ERCP wird eine schwierige Intubation wie folgt definiert: Die Zeit für die selektive Gallengangsintubation über die Hauptkanüle im Rahmen einer konventionellen ERCP beträgt mehr als 10 Minuten oder es sind mehr als 5 Intubationsversuche erforderlich. Bei der Durchführung einer ERCP sollten in manchen Fällen, wenn die Gallengangsintubation schwierig ist, rechtzeitig effektive Strategien gewählt werden, um die Erfolgsrate zu verbessern. Dieser Artikel bietet eine systematische Übersicht über verschiedene Hilfsintubationstechniken zur Behebung einer schwierigen Gallengangsintubation. Ziel ist es, klinischen Endoskopikern eine theoretische Grundlage für die Wahl einer geeigneten Strategie bei schwieriger Gallengangsintubation im Rahmen einer ERCP zu bieten.

I. Singleguidewire Technique,SGT

Bei der SGT-Technik wird mithilfe eines Kontrastmittelkatheters die Intubation des Gallengangs fortgesetzt, nachdem der Führungsdraht in den Pankreasgang eingeführt wurde. In der Anfangsphase der ERCP-Entwicklung war die SGT eine gängige Methode zur schwierigen Gallenwegsintubation. Ihr Vorteil liegt in der einfachen Handhabung, der Fixierung der Führungsnadel und der Möglichkeit, die Pankreasgangmündung zu blockieren, wodurch die Auffindung der Gallengangmündung erleichtert wird.

In der Literatur finden sich Berichte, wonach nach dem Scheitern einer konventionellen Intubation die SGT-assistierte Intubation in etwa 70–80 % der Fälle eine erfolgreiche Gallengangsintubation ermöglicht. Der Bericht weist zudem darauf hin, dass selbst bei einem Versagen der SGT die Anpassung und Anwendung einer doppelten Intubation nicht zum Erfolg führt.FührungsdrahtDie Technologie verbesserte weder die Erfolgsrate der Gallengangsintubation noch verringerte sie die Häufigkeit einer Post-ERCP-Pankreatitis (PEP).

Einige Studien haben zudem gezeigt, dass die Erfolgsrate der SGT-Intubation niedriger ist als die der doppelten Intubation.FührungsdrahtTechnologie und transpancreatische Papillensphinkterotomie. Im Vergleich zu wiederholten Versuchen der SGT ist die frühe Implementierung der doppeltenFührungsdrahtTechnologie oder Vorbehandlungstechnologie können bessere Ergebnisse erzielen.

Seit der Entwicklung der ERCP wurden verschiedene neue Technologien für schwierige Intubationen entwickelt. Im Vergleich zu einzelnenFührungsdrahtTechnologie, die Vorteile sind offensichtlicher und die Erfolgsquote höher. Daher einzelneFührungsdrahtDie Technologie wird derzeit selten klinisch eingesetzt.

II. Doppelführungsdrahttechnik, DGT

Die DGT-Methode, auch als Pankreasgang-Führungsdraht-Technik bezeichnet, besteht darin, einen Führungsdraht in den Pankreasgang einzuführen, um diesen zu orten und zu fixieren. Anschließend kann ein zweiter Führungsdraht oberhalb des ersten Führungsdrahts platziert werden. Selektive Gallengangsintubation.

Die Vorteile dieses Ansatzes sind:

(1) Mit Hilfe einesFührungsdrahtDie Öffnung des Gallengangs ist leichter zu finden, was die Intubation des Gallengangs erleichtert;

(2) Der Führungsdraht kann die Brustwarze fixieren;

(3) Unter der Führung des PankreasgangsFührungsdrahtDadurch kann eine wiederholte Visualisierung des Pankreasgangs vermieden werden, wodurch die durch wiederholte Intubation verursachte Stimulation des Pankreasgangs reduziert wird.

Dumonceau et al. stellten fest, dass ein Führungsdraht und ein Kontrastmittelkatheter gleichzeitig in das Biopsieloch eingeführt werden können, und berichteten anschließend über einen erfolgreichen Fall der Methode mit einem Führungsdraht zur Besetzung des Pankreasgangs. Sie kamen zu dem Schluss, dassFührungsdrahtDie Blockierung des Pankreasgangs ist eine erfolgreiche Methode zur Intubation des Gallengangs. Die Rate hat einen positiven Einfluss.

Eine Studie von Liu Deren et al. über DGT ergab, dass nach Durchführung von DGT bei Patienten mit schwieriger ERCP-Gallengangsintubation die Intubationserfolgsrate 95,65 % erreichte, was signifikant höher war als die Erfolgsrate von 59,09 % bei konventioneller Intubation.

Eine prospektive Studie von Wang Fuquan et al. zeigte, dass bei Anwendung der DGT bei Patienten mit schwieriger ERCP-Gallengangsintubation in der experimentellen Gruppe die Intubationserfolgsrate bis zu 96,0 % betrug.

Die oben genannten Studien zeigen, dass die Anwendung der DGT bei Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation im Rahmen einer ERCP die Erfolgsrate der Gallengangsintubation effektiv verbessern kann.

Die Schwächen von DGT umfassen im Wesentlichen die folgenden zwei Punkte:

(1) Die BauchspeicheldrüseFührungsdrahtmöglicherweise während der Gallengangsintubation verloren gegangen, oder die zweiteFührungsdrahtkönnen wieder in den Pankreasgang gelangen;

(2) Diese Methode ist nicht geeignet für Fälle wie Pankreaskopfkrebs, Pankreasgangtortuositas und Pankreasfission.
Hinsichtlich der PEP-Inzidenz ist die PEP-Inzidenz nach DGT niedriger als nach konventioneller Gallengangsintubation. Eine prospektive Studie zeigte, dass die PEP-Inzidenz nach DGT bei ERCP-Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation lediglich 2,38 % betrug. Einige Studien weisen darauf hin, dass die DGT zwar eine höhere Erfolgsrate bei der Gallengangsintubation aufweist, die Inzidenz einer Post-DGT-Pankreatitis jedoch im Vergleich zu anderen Verfahren höher ist, da die DGT-Operation den Pankreasgang und seine Mündung schädigen kann. Trotzdem herrscht national und international Einigkeit darüber, dass die DGT bei schwieriger Gallengangsintubation, insbesondere bei wiederholten Fehlplatzierungen des Pankreasgangs, die erste Wahl darstellt, da die DGT-Technik vergleichsweise einfach durchzuführen und zu kontrollieren ist. Sie wird daher häufig bei selektiv schwieriger Intubation eingesetzt.

III. Drahtgeführte Kanülierung – Pankreasstent, WGC-P5

Die WGC-PS-Methode wird auch als Pankreasgangstent-Okklusionsmethode bezeichnet. Bei dieser Methode wird der Pankreasgangstent mit folgender Technik platziert:Führungsdrahtwenn es versehentlich in den Pankreasgang gelangt, dann ziehen Sie es heraus.Führungsdrahtund führen Sie eine Gallengangskanülierung oberhalb des Stents durch.

Eine Studie von Hakuta et al. zeigte, dass WGC-PS nicht nur die Gesamterfolgsrate der Intubation durch geführte Intubation verbessert, sondern auch die Öffnung des Pankreasgangs schützt und das Auftreten einer PEP signifikant reduziert.

Eine Studie von Zou Chuanxin et al. über WGC-PS zeigte, dass die Erfolgsrate schwieriger Intubationen mit Hilfe der temporären Pankreasgangstent-Okklusion 97,67 % erreichte und die Inzidenz von PEP signifikant reduziert wurde.

Eine Studie ergab, dass bei korrekter Platzierung eines Pankreasgangstents die Wahrscheinlichkeit einer schweren postoperativen Pankreatitis in Fällen schwieriger Intubation deutlich reduziert wird.

Diese Methode weist noch einige Nachteile auf. Beispielsweise kann sich der während der ERCP eingesetzte Pankreasgangstent verschieben. Muss der Stent nach der ERCP längere Zeit belassen werden, besteht ein hohes Risiko für Stentverstopfung und Gangobstruktion. Verletzungen und andere Komplikationen können die Inzidenz einer Post-ERCP-Pankreatitis (PEP) erhöhen. Kliniken erforschen daher bereits temporäre Pankreasgangstents, die sich spontan aus dem Pankreasgang entfernen können. Ziel ist es, PEP mithilfe von Pankreasgangstents zu verhindern. Neben einer signifikanten Reduzierung der PEP-Inzidenz können solche Stents auch weitere Operationen zur Stententfernung vermeiden und die Belastung für die Patienten verringern. Obwohl Studien gezeigt haben, dass temporäre Pankreasgangstents einen positiven Effekt auf die Reduktion von PEP haben, ist ihre klinische Anwendung noch mit erheblichen Einschränkungen verbunden. Beispielsweise ist die Stentimplantation bei Patienten mit dünnen Pankreasgängen und vielen Verzweigungen schwierig. Der Eingriff wird dadurch erheblich erschwert und erfordert ein hohes Maß an Fachkompetenz seitens der Endoskopiker. Es ist zudem wichtig zu beachten, dass der im Pankreasgang platzierte Stent nicht zu lang im Duodenallumen liegen sollte. Ein übermäßig langer Stent kann eine Duodenalperforation verursachen. Daher muss die Wahl der Methode zur Stentplatzierung im Pankreasgang weiterhin mit großer Sorgfalt erfolgen.

IV. Transpankreatosphinkterotomie (TPS)

Die TPS-Technologie kommt in der Regel zum Einsatz, wenn der Führungsdraht versehentlich in den Pankreasgang gelangt ist. Dabei wird das Septum in der Mitte des Pankreasgangs entlang der Führungsdrahtrichtung von 11 Uhr bis 12 Uhr eingeschnitten. Anschließend wird der Schlauch in Richtung Gallengang eingeführt, bis der Führungsdraht in den Gallengang eintritt.

Eine Studie von Dai Xin et al. verglich die TPS-Technologie mit zwei weiteren Intubationshilfstechniken. Die Erfolgsrate der TPS-Technologie ist mit 96,74 % sehr hoch, jedoch zeigt sie im Vergleich zu den beiden anderen Intubationshilfstechniken keine herausragenden Ergebnisse.

Es wurde berichtet, dass die TPS-Technologie unter anderem folgende Merkmale aufweist:

(1) Der Einschnitt ist für das Pankreatikobiliärseptum klein;

(2) Die Häufigkeit postoperativer Komplikationen ist gering;

(3) Die Wahl der Schnittrichtung ist einfach zu steuern;

(4) Diese Methode kann bei Patienten mit wiederholter Pankreasgangintubation oder Brustwarzen innerhalb des Divertikels angewendet werden.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die transpapilläre Stentimplantation (TPS) nicht nur die Erfolgsrate schwieriger Gallengangsintubationen effektiv verbessert, sondern auch das Komplikationsrisiko nach einer ERCP nicht erhöht. Einige Wissenschaftler empfehlen, bei wiederholter Pankreasgangintubation oder einer kleinen Papille duodeni primär eine TPS in Betracht zu ziehen. Bei der Anwendung der TPS ist jedoch auf das Risiko einer Pankreasgangstenose und eines Rezidivs der Pankreatitis zu achten, da dies mögliche Langzeitrisiken der TPS darstellen.

V. Präzisions-Sphinkterotomie, PST

Die PST-Technik nutzt den Papillenbogen als obere Grenze des Präinzisionsbereichs und die 1-2-Uhr-Richtung als Begrenzung, um den Duodenalpapillensphinkter zu öffnen und so die Mündung des Gallen- und Pankreasgangs zu finden. PST bezeichnet hier speziell die Standard-Präinzision des Papillensphinkters mit einem Bogenmesser. Als Strategie zur Bewältigung schwieriger Gallengangsintubationen im Rahmen einer ERCP gilt die PST-Technik weithin als Mittel der Wahl. Die endoskopische Präinzision des Papillensphinkters beschreibt die endoskopische Inzision der Papillenschleimhaut und eines kleinen Teils des Sphinktermuskels mit einem Inzisionsmesser, um die Mündung des Gallengangs zu finden.Führungsdrahtoder einen Katheter zur Intubation des Gallengangs.

Eine inländische Studie zeigte, dass die Erfolgsrate des PST bei 89,66 % liegt und sich damit nicht signifikant von der des DGT und des TPS unterscheidet. Die Häufigkeit einer Post-ERP ist beim PST jedoch signifikant höher als beim DGT und TPS.

Die Entscheidung für den Einsatz dieser Technologie hängt derzeit von verschiedenen Faktoren ab. So heißt es beispielsweise in einem Bericht, dass die PST am besten in Fällen eingesetzt wird, in denen die Papilla duodeni major abnormal oder deformiert ist, wie etwa bei einer Duodenalstenose oder einer malignen Erkrankung.
Darüber hinaus weist die PST im Vergleich zu anderen Bewältigungsstrategien eine höhere Komplikationsrate wie z. B. PEP auf, und die Anforderungen an die Operation sind hoch, weshalb diese Operation am besten von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt wird.

VI. Nadelmesser-Papillotomie, NKP

Die NKP ist eine nadelmessergestützte Intubationstechnik. Bei schwieriger Intubation kann ein Nadelmesser verwendet werden, um einen Teil der Papille oder des Schließmuskels von der Öffnung der Papilla duodeni major in Richtung 11-12 Uhr einzuschneiden und anschließend ein Nadelmesser zu verwenden.Führungsdrahtoder Katheter zur selektiven Einführung in den Ductus choledochus. Als Bewältigungsstrategie bei schwieriger Gallenwegsintubation kann die NKP die Erfolgsrate dieser Intubation effektiv verbessern. Früher ging man allgemein davon aus, dass die NKP in den letzten Jahren die Inzidenz von PEP erhöhen würde. Zahlreiche retrospektive Analysen der letzten Jahre haben jedoch gezeigt, dass die NKP das Risiko postoperativer Komplikationen nicht erhöht. Es ist anzumerken, dass die Anwendung der NKP im Frühstadium einer schwierigen Intubation die Erfolgsrate der Intubation deutlich verbessern kann. Derzeit besteht jedoch kein Konsens darüber, wann die NKP angewendet werden sollte, um die besten Ergebnisse zu erzielen. Eine Studie berichtete über eine Intubationsrate der angewandten NKP währendERCPBei einer Anwendung innerhalb von weniger als 20 Minuten war die NKP-Anwendung signifikant höher als bei einer Anwendung, die später als 20 Minuten erfolgte.

Patienten mit schwieriger Gallengangskanülierung profitieren am meisten von dieser Technik, wenn sie eine Vorwölbung der Brustwarze oder eine ausgeprägte Gallengangdilatation aufweisen. Darüber hinaus gibt es Berichte, dass die kombinierte Anwendung von TPS und NKP bei schwieriger Intubation eine höhere Erfolgsrate erzielt als die alleinige Anwendung. Der Nachteil besteht darin, dass mehrere Inzisionstechniken an der Brustwarze das Komplikationsrisiko erhöhen. Daher ist weitere Forschung erforderlich, um zu klären, ob eine frühzeitige Präinzision zur Reduzierung von Komplikationen oder die Kombination mehrerer Maßnahmen zur Verbesserung der Erfolgsrate bei schwieriger Intubation vorzuziehen ist.

VII. Nadelmesser-Fistulotomie, NKE

Die NKF-Technik bezeichnet das Durchstechen der Schleimhaut mit einem Nadelmesser etwa 5 mm oberhalb der Brustwarze. Anschließend wird mit einem Mischstrom Schicht für Schicht in Richtung 11 Uhr eingeschnitten, bis eine öffnungsartige Struktur oder ein Gallenaustritt sichtbar ist. Mithilfe eines Führungsdrahts wird der Gallenabfluss lokalisiert und das Gewebe inzidiert. Am Ort der Gelbsucht wurde eine selektive Gallengangsintubation durchgeführt. Die NKF-Operation erfolgt oberhalb der Brustwarzenöffnung. Durch das Vorhandensein des Gallengangssinus werden thermische und mechanische Schäden an der Pankreasgangöffnung deutlich reduziert, wodurch das Risiko einer Post-Epidural-Pankreatitis (PEP) gesenkt werden kann.

Eine Studie von Jin et al. zeigte, dass die Erfolgsrate der NK-Tubus-Intubation 96,3 % erreichen kann und keine postoperative PEP auftritt. Darüber hinaus liegt die Erfolgsrate der NKF bei der Steinentfernung bei 92,7 %. Daher empfiehlt diese Studie die NKF als Methode der ersten Wahl zur Entfernung von Gallengangssteinen. Im Vergleich zur konventionellen Papillomyotomie birgt die NKF jedoch höhere Operationsrisiken und ist anfälliger für Komplikationen wie Perforation und Blutung. Zudem erfordert sie ein hohes operatives Können der Endoskopiker. Der korrekte Punktionspunkt, die angemessene Tiefe und die präzise Technik müssen schrittweise erlernt und perfektioniert werden.

Im Vergleich zu anderen Methoden vor dem Hautschnitt ist die NKF-Technik komfortabler und weist eine höhere Erfolgsrate auf. Allerdings erfordert diese Methode langjährige Übung und kontinuierliche Weiterbildung seitens des Operateurs, weshalb sie für Anfänger nicht geeignet ist.

VIII. Wiederholungs-ERCP

Wie bereits erwähnt, gibt es verschiedene Möglichkeiten, mit schwieriger Intubation umzugehen. Ein hundertprozentiger Erfolg kann jedoch nicht garantiert werden. Die Fachliteratur weist darauf hin, dass bei schwieriger Gallengangsintubation in manchen Fällen eine langwierige und wiederholte Intubation oder der thermische Penetrationseffekt der Vorintubation zu einem Ödem der Papilla duodeni führen kann. Wird die Operation fortgesetzt, ist nicht nur die Gallengangsintubation erfolglos, sondern auch das Komplikationsrisiko steigt. In diesem Fall sollte ein Abbruch der laufenden Intubation erwogen werden.ERCPZunächst wird eine Operation durchgeführt, und zu einem optionalen Zeitpunkt kann eine zweite ERCP erfolgen. Nach Abklingen des Papillenödems lässt sich die Intubation im Rahmen der ERCP leichter durchführen.

Donnellan et al. führten eine zweiteERCPBei 51 Patienten, bei denen eine ERCP nach Vorinzision mit dem Nadelmesser fehlgeschlagen war, wurde eine Operation durchgeführt, 35 Fälle verliefen erfolgreich, und die Komplikationsrate stieg nicht an.

Kim et al. führten bei 69 Patienten, bei denen die ERCP fehlgeschlagen war, eine zweite ERCP-Operation durch.ERCPNach präoperativer Nadelmesserinzision verliefen 53 Fälle erfolgreich, was einer Erfolgsrate von 76,8 % entspricht. Die übrigen erfolglosen Fälle unterzogen sich einer dritten ERCP-Operation, bei der eine Erfolgsrate von 79,7 % erzielt wurde. Mehrfache Operationen erhöhten das Auftreten von Komplikationen nicht.

Yu Li et al. führten elektive sekundäreERCPBei 70 Patienten, bei denen eine ERCP nach Nadelmesser-Präinzision fehlschlug, war die Behandlung in 50 Fällen erfolgreich. Die Gesamterfolgsrate (erste ERCP + sekundäre ERCP) stieg auf 90,6 %, und die Komplikationsrate nahm nicht signifikant zu. Obwohl die Wirksamkeit der sekundären ERCP belegt ist, sollte der Abstand zwischen zwei ERCP-Eingriffen nicht zu lang sein, da eine verzögerte Gallenwegsdrainage in bestimmten Fällen den Zustand verschlimmern kann.

IX. Endosonographisch gesteuerte Gallenwegsdrainage (EUS-BD)

Die endosonographisch gesteuerte Gallenblasendrainage (EUS-BD) ist ein invasives Verfahren, bei dem unter Ultraschallkontrolle eine Punktionsnadel vom Magen- oder Zwölffingerdarmlumen aus punktiert wird. Anschließend wird der Zwölffingerdarm durch die Papilla duodeni major punktiert und die Gallenwege intubiert. Diese Technik umfasst sowohl intrahepatische als auch extrahepatische Zugänge.

Eine retrospektive Studie berichtete von einer Erfolgsrate der endosonographisch gesteuerten Gallengangsdrainage (EUS-BD) von 82 % und einer postoperativen Komplikationsrate von lediglich 13 %. In einer Vergleichsstudie zeigte die EUS-BD im Vergleich zur präoperativen Technik eine höhere Intubationserfolgsrate von 98,3 %, die signifikant über den 90,3 % der präoperativen Technik lag. Bislang besteht jedoch im Vergleich zu anderen Technologien noch Forschungsbedarf hinsichtlich der Anwendung der Endosonographie bei schwierigen Gallengangsdrainagen.ERCPIntubation. Es liegen nicht genügend Daten vor, um die Wirksamkeit der EUS-gesteuerten Gallengangspunktion bei schwieriger Intubation zu belegen.ERCPIntubation. Einige Studien haben gezeigt, dass sie die Rolle der postoperativen PEP verringert hat. Die Bedeutung der postoperativen PEP ist nicht überzeugend.

X. Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTCD)

PTCD ist eine weitere invasive Untersuchungstechnik, die in Kombination mitERCPBei schwieriger Gallengangsintubation, insbesondere bei maligner Gallenwegsverengung, kommt diese Technik zum Einsatz. Dabei wird eine Punktionsnadel perkutan in den Gallengang eingeführt, dieser durch die Papille punktiert und anschließend retrograd durch einen reservierten Kanal intubiert.FührungsdrahtEine Studie analysierte 47 Patienten mit schwieriger Gallengangsintubation, die sich einer PTCD-Technik unterzogen, und die Erfolgsrate erreichte 94%.

Eine Studie von Yang et al. zeigte, dass die Anwendung der endosonographisch gesteuerten Gallengangsdrainage (EUS-BD) bei Hilusstenosen und der Notwendigkeit, den rechten intrahepatischen Gallengang zu punktieren, deutlich eingeschränkt ist. Die perkutane transhepatische Cholangiodissektion (PTCD) hingegen bietet den Vorteil, sich der Gallengangsachse anzupassen und flexibler in der Instrumentenführung zu sein. Bei diesen Patienten sollte eine Gallengangsintubation durchgeführt werden.

Die perkutane transluminale Cholangiodissektion (PTCD) ist ein anspruchsvoller Eingriff, der eine langfristige, systematische Ausbildung und die Durchführung einer ausreichenden Anzahl von Operationen erfordert. Für Anfänger ist es schwierig, diesen Eingriff durchzuführen. Die PTCD ist nicht nur technisch anspruchsvoll, sondern auch...Führungsdrahtkann während des Vorschubs auch den Gallengang beschädigen.

Obwohl die oben genannten Methoden die Erfolgsrate bei schwieriger Gallengangsintubation deutlich verbessern können, muss die Wahl der Methode sorgfältig abgewogen werden. Bei der DurchführungERCPSGT, DGT, WGC-PS und andere Techniken können in Betracht gezogen werden; falls die oben genannten Techniken nicht erfolgreich sind, können erfahrene Endoskopiker präoperative Techniken wie TPS, NKP, NKF usw. anwenden; falls die selektive Gallengangsintubation weiterhin nicht möglich ist, kann eine elektive sekundäre Gallengangsintubation durchgeführt werden.ERCPkann ausgewählt werden; wenn keine der oben genannten Techniken das Problem der schwierigen Intubation lösen kann, können invasive Eingriffe wie EUS-BD und PTCD versucht werden, um das Problem zu lösen, und gegebenenfalls kann eine chirurgische Behandlung gewählt werden.

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