Endoskopische Behandlung submuköser Tumoren des Verdauungstrakts: 3 wichtige Punkte in einem Artikel zusammengefasst

Submuköse Tumoren (SMT) des Gastrointestinaltrakts sind erhabene Läsionen, die von der Muscularis mucosae, der Submukosa oder der Muscularis propria ausgehen und auch extraluminal auftreten können. Mit dem medizinischen Fortschritt haben sich traditionelle chirurgische Behandlungsmethoden zunehmend durch minimalinvasive Verfahren wie die lumbale Punktion ersetzt.Aposkopische und roboterassistierte Chirurgie werden zwar eingesetzt, doch in der klinischen Praxis zeigt sich, dass ein chirurgischer Eingriff nicht für alle Patienten geeignet ist. In den letzten Jahren hat die Bedeutung der endoskopischen Behandlung zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die neueste Fassung des chinesischen Expertenkonsens zur endoskopischen Diagnose und Therapie von submukösen Tumoren (SMT) wurde veröffentlicht. Dieser Artikel gibt einen kurzen Überblick über die relevanten Erkenntnisse.

1. Epidemiecharakteristik der SMTStatistik

(1) Die Inzidenz von SMDie T-Zell-Dichte ist in verschiedenen Abschnitten des Verdauungstrakts ungleichmäßig, wobei der Magen der häufigste Ort für SMT ist.

Das Auftreten verschiedenerDie Verteilung der Darmabschnitte ist ungleichmäßig, wobei der obere Verdauungstrakt häufiger betroffen ist. Zwei Drittel davon befinden sich im Magen, gefolgt von Speiseröhre, Zwölffingerdarm und Dickdarm.

(2) Die histopathologischeDie verschiedenen Arten von SMT sind komplex, aber die meisten SMT sind gutartige Läsionen, nur wenige sind bösartig.

A.SMT beinhaltet keinen-neoplastische Läsionen wie ektopisches Pankreasgewebe und neoplastische Läsionen.

B.Unter den neoplastischen LäsionenGastrointestinale Leiomyome, Lipome, Brucella-Adenome, Granulosazelltumoren, Schwannome und Glomustumoren sind meist gutartig, und in weniger als 15 % der Fälle kann es zu Gewebeschäden kommen.

C. Gastrointestinales StromaBei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) und neuroendokrinen Tumoren (NET) in der Gruppe der SMT handelt es sich um Tumoren mit einem gewissen malignen Potenzial, das jedoch von Größe, Lage und Art abhängt.

D. Der Standort von SMT steht in Zusammenhang mitZur pathologischen Klassifikation: a. Leiomyome sind ein häufiger pathologischer Typ von submukösen Tumoren (SMT) in der Speiseröhre und machen 60 % bis 80 % aller ösophagealen SMT aus. Sie treten bevorzugt im mittleren und unteren Ösophagusabschnitt auf. b. Die pathologischen Typen von Magen-SMT sind relativ komplex und umfassen GIST, Leiomyome und andere.Am häufigsten sind ektopisches Pankreasgewebe und gastrointestinale Stromatumoren (GIST). Bei den submukösen Tumoren (SMT) des Magens findet sich GIST am häufigsten im Fundus und Korpus des Magens, Leiomyome in der Regel im Kardiabereich und im oberen Teil des Magenkorpus, und ektopisches Pankreasgewebe ist am häufigsten. Lipome treten häufiger im Antrum des Magens auf; Lipome und Zysten sind häufiger im absteigenden und bulbären Teil des Duodenums zu finden; Bei den SMT des unteren Gastrointestinaltrakts überwiegen Lipome im Kolon, während neuroendokrine Tumoren (NET) im Rektum vorherrschen.

(3) CT und MRT werden zur Graduierung, Behandlung und Beurteilung von Tumoren eingesetzt. Bei SMTs, die im Verdacht stehen, potenziell bösartig zu sein oder große Tumoren aufweisen (langeBei einem Durchmesser von > 2 cm werden CT und MRT empfohlen.

Andere bildgebende Verfahren wie CT und MRT sind ebenfalls von großer Bedeutung für die Diagnose von SMT. Sie können direkt die Lage des Tumors, sein Wachstumsmuster, seine Größe, Form, das Vorhandensein oder Fehlen einer Lobulierung, die Dichte, Homogenität, den Grad der Kontrastmittelaufnahme und die Kontur der Tumorgrenze usw. darstellen und feststellen, ob und in welchem ​​Ausmaß die Tumorwand verdickt ist.Die Bildgebung ermöglicht die Beurteilung der Wand des Magen-Darm-Trakts. Wichtiger noch: Sie kann feststellen, ob die Läsion in benachbarte Strukturen eingewachsen ist und ob Metastasen im umliegenden Bauchfell, in den Lymphknoten und anderen Organen vorliegen. Sie ist die wichtigste Methode zur klinischen Graduierung, Behandlung und Prognose von Tumoren.

(4) Eine Gewebeentnahme wird nicht empfohlenEmpfohlen für gutartige SMTs, die mittels konventioneller Endoskopie in Kombination mit EUS diagnostiziert werden können, wie z. B. Lipome, Zysten und ektopisches Pankreasgewebe.

Bei Verdacht auf maligne Läsionen oder wenn die konventionelle Endoskopie in Kombination mit EUS keine eindeutige Beurteilung der benignen oder malignen Läsionen ermöglicht, kann eine EUS-gesteuerte Feinnadelaspiration/Biopsie eingesetzt werden (endoskopische ultraschallgesteuerte Feinnadelbiopsie).Nadelaspiration/Biopsie (EUS-FNA/FNB), mukosale Inzisionsbiopsie (mukosalinzisionsassistierte Biopsie, MIAB) usw. dienen der präoperativen pathologischen Beurteilung der Gewebeentnahme. Aufgrund der Einschränkungen der EUS-FNA und deren Auswirkungen auf die endoskopische Resektion kann bei geeigneten Patienten – vorausgesetzt, der Tumor kann vollständig reseziert werden – in Kliniken mit ausgereifter endoskopischer Behandlungstechnologie eine endoskopische Resektion durch erfahrene Endoskopiker direkt ohne präoperative pathologische Diagnose durchgeführt werden.

Jede Methode zur Gewinnung pathologischer Proben vor einer Operation ist invasiv und schädigt die Schleimhaut oder verursacht Verklebungen mit dem submukösen Gewebe, wodurch die Operation erschwert und möglicherweise das Risiko von Blutungen und Perforationen erhöht wird.Verhältnis und Tumorausbreitung. Daher ist eine präoperative Biopsie nicht unbedingt erforderlich. Insbesondere bei SMTs, die mittels konventioneller Endoskopie in Kombination mit EUS diagnostiziert werden können, wie Lipomen, Zysten und ektopischem Pankreasgewebe, ist keine Gewebeentnahme notwendig.

2. SMT endoskopische Behandlungnt

(1) Behandlungsprinzipien

Läsionen ohne Lymphknotenmetastasen oder mit sehr geringem Risiko für Lymphknotenmetastasen können endoskopisch vollständig reseziert werden und weisen ein geringes Risiko für Resttumoren und Rezidive auf. Daher eignen sie sich für die endoskopische Resektion, sofern eine Behandlung erforderlich ist. Die vollständige Tumorentfernung minimiert Resttumoren und das Rezidivrisiko.Bei der endoskopischen Resektion sollte das Prinzip der tumorfreien Behandlung beachtet und die Integrität der Tumorkapsel während der Resektion sichergestellt werden.

(2)Indikationen

i. Tumoren mit malignem Potenzial, die aufgrund präoperativer Untersuchungen vermutet oder durch Biopsiepathologie bestätigt wurden, insbesondere solche mit Verdacht auf gastrointestinale Tumoren.Ein ST mit einer präoperativen Beurteilung einer Tumorlänge von ≤ 2 cm und einem geringen Risiko für Rezidive und Metastasierung sowie der Möglichkeit einer vollständigen Resektion kann endoskopisch reseziert werden. Bei Tumoren mit einem Durchmesser von > 2 cm und Verdacht auf ein niedriges Risiko für einen GIST kann, sofern Lymphknoten- oder Fernmetastasen in der präoperativen Beurteilung ausgeschlossen wurden und eine vollständige Resektion des Tumors gewährleistet ist, eine endoskopische Operation durch erfahrene Endoskopiker in einem Zentrum mit ausgereifter endoskopischer Behandlungstechnologie durchgeführt werden.

ii. Symptomatische SMT (z. B. Blutungen, Obstruktion).

iii. Patienten, deren Tumoren präoperativ als gutartig vermutet oder pathologisch bestätigt werden, die aber nicht regelmäßig nachbeobachtet werden können oder deren Tumoren sich während des Nachbeobachtungszeitraums innerhalb kurzer Zeit vergrößern und die einen starken Wunsch habene für die endoskopische Behandlung.

(3) Gegenanzeigen

i. Identifizieren Sie die Läsionen, die michGeschmacksempfindungen in Lymphknoten oder entfernten Körperregionen.

ii. Bei einigen SMT mit klarer LymphknotenverteilungnodeBei Fernmetastasen ist eine großflächige Biopsie zur Gewinnung pathologischer Daten erforderlich, was als relative Kontraindikation angesehen werden kann.

iii. Nach ausführlicher präoperativer VorbereitungBei der Auswertung wird festgestellt, dass der Allgemeinzustand schlecht ist und eine endoskopische Operation nicht möglich ist.

Gutartige Läsionen wie Lipome und ektopisches Pankreasgewebe verursachen im Allgemeinen keine Symptome wie Schmerzen, Blutungen oder Verstopfungen. Wenn SWenn sich MT als Erosion, Ulkus oder rasche Zunahme innerhalb kurzer Zeit manifestiert, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um eine maligne Läsion handelt.

(4) Wahl der Resektionsmethoded

Endoskopische Schlingenresektion: FürBei einem relativ oberflächlichen SMT, der, wie durch präoperative EUS- und CT-Untersuchungen festgestellt, in die Körperhöhle hineinragt und mit einer Schlinge vollständig in einem Arbeitsgang reseziert werden kann, kann eine endoskopische Schlingenresektion durchgeführt werden.

In- und ausländische Studien haben bestätigt, dass es bei oberflächlichen SMT <2cm sicher und wirksam ist, mit einem Blutungsrisiko von 4% bis 13% und einem Perforationsrisiko.Risiko von 2 % bis 70 %.

Endoskopische Submukosadezidose (ESE): Bei submukösen Tumoren mit einem Durchmesser von ≥ 2 cm oder wenn präoperative Bildgebungsverfahren wie Endosonographie (EUS) und Computertomographie (CT) die Diagnose bestätigen.Bei Tumoren, die in die Höhle hineinragen, ist die endoskopische Manschettenresektion (ESE) bei kritischen SMTs durchführbar.

ESE folgt den technischen Gepflogenheiten vonBei der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) und der endoskopischen Mukosaresektion wird routinemäßig ein zirkulärer „Flip-Top“-Schnitt um den Tumor herum durchgeführt, um die den submukösen Tumor bedeckende Schleimhaut zu entfernen und den Tumor vollständig freizulegen. Ziel ist es, die Integrität des Tumors zu erhalten, die Radikalität der Operation zu verbessern und intraoperative Komplikationen zu reduzieren. Bei Tumoren ≤ 1,5 cm kann eine vollständige Resektionsrate von 100 % erreicht werden.

Submuköse Tunnelung Endoskopische Resektionion, STER: Bei SMT, die von der Muscularis propria in der Speiseröhre, im Hilus, an der kleinen Kurvatur des Magenkörpers, im Magenantrum und im Rektum ausgehen, wo sich leicht Tunnel anlegen lassen und der Querdurchmesser ≤ 3,5 cm beträgt, kann STER die bevorzugte Behandlungsmethode sein.

STER ist eine neue Technologie, die auf der peroralen endoskopischen Ösophagussphinkterotomie (POEM) basiert und eine Erweiterung der ESD-Technik darstellt.Die En-bloc-Resektionsrate der STER zur SMT-Behandlung erreicht 84,9 % bis 97,59 %.

Endoskopische VollwandresektionEFTR: Dieses Verfahren kann bei submukösen Tumoren eingesetzt werden, wenn die Anlage eines Tunnels schwierig ist oder der maximale Querdurchmesser des Tumors ≥ 3,5 cm beträgt und eine STER nicht möglich ist. Es kann auch angewendet werden, wenn der Tumor unter die Purpura vorwölbt oder über einen Teil der Kavität hinauswächst und sich intraoperativ als fest mit der Serosa verwachsen und nicht ablösbar erweist. EFTR ist eine endoskopische Behandlungsmethode.

Ordnungsgemäße Naht der PerforationDie Lage des Resektionsraums nach einer endoskopischen totalen Resektion (EFTR) ist entscheidend für den Erfolg des Eingriffs. Um das Risiko eines Tumorrezidivs präzise einzuschätzen und die Tumorausbreitung zu minimieren, wird empfohlen, das resektierte Tumorgewebe während der EFTR nicht zu durchtrennen und zu entfernen. Sollte eine Resektion in Teilen notwendig sein, muss die Perforation zuvor verschlossen werden, um das Risiko einer Tumorzellverschleppung und -ausbreitung zu reduzieren. Zu den Nahttechniken gehören unter anderem: Metallclip-Naht, Saugclip-Naht, Omentum-Patch-Naht, die „Taschenbeutel-Naht“ mit Nylonfaden und Metallclip, das Over-the-Scope-Clip-System (OTSC), die OverStitch-Naht sowie weitere moderne Technologien zur Versorgung von gastrointestinalen Verletzungen und zur Blutstillung.

(5) Postoperative Komplikationen

Intraoperative Blutung: Eine Blutung, die zu einem Abfall des Hämoglobinwerts des Patienten um mehr als 20 g/L führt.
Um massive intraoperative Blutungen zu verhindern,Während der Operation sollte eine ausreichende submuköse Injektion erfolgen, um größere Blutgefäße freizulegen und die Elektrokoagulation zur Blutstillung zu erleichtern. Intraoperative Blutungen können mit verschiedenen Inzisionsmessern, Hämostasezangen oder Metallclips behandelt werden. Zudem ist eine präventive Blutstillung freigelegter Blutgefäße während der Präparation erforderlich.

Postoperative Blutungen: Postoperative Blutungen äußern sich durch Bluterbrechen, Teerstuhl oder Blut im Stuhl. In schweren Fällen kann es zu einem hämorrhagischen Schock kommen. Dieser tritt meist innerhalb der ersten Woche nach der Operation auf, kann aber auch erst zwei bis vier Wochen später auftreten.

Postoperative Blutungen stehen häufig im Zusammenhang mitFaktoren wie eine unzureichende postoperative Blutdruckkontrolle und die Korrosion verbliebener Blutgefäße durch Magensäure können zu postoperativen Blutungen führen. Darüber hinaus hängt die postoperative Blutung auch von der Lokalisation der Erkrankung ab und tritt häufiger im Magenantrum und im unteren Rektum auf.

Verzögerte Perforation: Sie manifestiert sich üblicherweise durch eine Aufblähung des Abdomens, zunehmende Bauchschmerzen, Anzeichen einer Peritonitis, Fieber und eine Bildgebung, die eine Gasansammlung oder eine im Vergleich zu vorher verstärkte Gasansammlung zeigt.

Es hängt hauptsächlich mit Faktoren wie mangelhafter Wundversorgung, übermäßiger Elektrokoagulation, zu frühem Aufstehen und Bewegung, zu frühem Essen, schlechter Blutzuckereinstellung und Wunderosion durch Magensäure zusammen. a. Wenn die Wunde groß oder tief ist oder eine Fissur aufweistBei sich verändernden Symptomen sollten Bettruhe und Fastenzeit entsprechend verlängert und nach der Operation eine gastrointestinale Dekompression durchgeführt werden (Patienten nach Eingriffen am unteren Gastrointestinaltrakt benötigen eine Analdrainage); b. Diabetiker müssen ihren Blutzucker streng kontrollieren; Patienten mit kleinen Perforationen und leichten thorakalen und abdominalen Infektionen sollten Behandlungen wie Fasten, Antibiotika und Säureblocker erhalten; c. Bei Erguss kann eine geschlossene Thoraxdrainage und eine Abdominalpunktion durchgeführt werden. Zur Gewährleistung eines reibungslosen Abflusses sollten Drainagen platziert werden; d. Lässt sich die Infektion nach konservativer Behandlung nicht lokalisieren oder liegt eine schwere thorakoabdominale Infektion vor, sollte so schnell wie möglich eine chirurgische Laparoskopie durchgeführt und die Perforation repariert sowie eine Abdominaldrainage angelegt werden.

Gasbedingte Komplikationen: Einschließlich subkutanerneovaskuläres Emphysem, Pneumomediastinum, Pneumothorax und Pneumoperitoneum.

Intraoperatives subkutanes Emphysem (dargestellt als Emphysem im Gesicht, am Hals, an der Brustwand und am Skrotum) und mediastinales Pneumophysem (sEine Schwellung der Epiglottis, die während einer Gastroskopie festgestellt werden kann, erfordert in der Regel keine besondere Behandlung, und das Emphysem bildet sich meist von selbst zurück.

Ein schwerer Pneumothorax tritt aufWährend der Operation [übersteigt der Atemwegsdruck während der Operation 20 mmHg]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, bestätigt durch notfallmäßige Röntgenaufnahme des Thorax am Krankenbett], die Operation kann oft nach geschlossener Thoraxdrainage fortgesetzt werden.Bild.

Bei Patienten mit offensichtlichem Pneumoperitoneum während der Operation sollte eine Pneumoperitoneumnadel verwendet werden, um den McFarland-Punkt zu punktieren.im rechten Unterbauch, um die Luft abzulassen, und die Punktionsnadel bis zum Ende der Operation an Ort und Stelle lassen und sie dann entfernen, nachdem sichergestellt wurde, dass kein offensichtliches Gas mehr austritt.

Gastrointestinale Fistel: Verdauungsflüssigkeit, die bei einer endoskopischen Operation entsteht, fließt durch eine Undichtigkeit in die Brust- oder Bauchhöhle.
Ösophagus-Mediastinalfisteln und ösophagothorakale Fisteln sind häufig. Nach dem Auftreten einer Fistel wird eine geschlossene Thoraxdrainage durchgeführt, um die Fistel aufrechtzuerhalten.für einen reibungslosen Abfluss und eine ausreichende Nährstoffversorgung. Bei Bedarf können Metallklammern und verschiedene Verschlussvorrichtungen verwendet oder die gesamte Abdeckung wiederverwendet werden. Stents und andere Methoden werden eingesetzt, um dieFistel. Schwere Fälle erfordern einen sofortigen chirurgischen Eingriff.

3. Postoperative Behandlung (fFolge-)

(1) Gutartige Läsionen:Pathologie slegt nahe, dass gutartige Läsionen wie Lipome und Leiomyome keine obligatorische regelmäßige Nachsorge erfordern.

(2) SMT ohne maligneAmeisenpotenzial:Bei rektalen neuroendokrinen Tumoren (NET) ab 2 cm Größe sowie gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) mit mittlerem und hohem Risiko sollte beispielsweise ein vollständiges Staging durchgeführt und zusätzliche Behandlungsoptionen (Operation, Chemoradiotherapie, zielgerichtete Therapie) dringend erwogen werden. Die Behandlungsplanung sollte auf einer interdisziplinären Beratung und individuell erfolgen.

(3) Niedriges malignes Potenzial SMT:Beispielsweise muss ein GIST mit niedrigem Risiko alle 6 bis 12 Monate nach der Behandlung mittels EUS oder Bildgebung beurteilt und dann gemäß den klinischen Anweisungen behandelt werden.

(4) SMT mit mittlerem und hohem malignem Potenzial:Bestätigt die postoperative Pathologie einen Magen-NET Typ 3, einen kolorektalen NET mit einer Länge von >2 cm oder einen GIST mit mittlerem oder hohem Risiko, sollte eine vollständige Stadieneinteilung erfolgen und zusätzliche Behandlungen (Operation, Chemoradiotherapie, zielgerichtete Therapie) dringend erwogen werden. Die Erstellung des Behandlungsplans sollte auf folgenden Kriterien basieren:[about us 0118.docx]Multidisziplinäre Beratung und individuelle Betreuung.