Endoskopische Behandlung von submukosalen Tumoren des Verdauungstrakts: 3 Hauptpunkte, die in einem Artikel zusammengefasst sind

Submukosale Tumoren (SMT) des Magen -Darm -Trakts sind erhöhte Läsionen, die aus der Muscularis Mucosa, Submukosa oder Muscularis propria stammen, und können auch extraluminale Läsionen sein. Mit der Entwicklung der Medizintechnik sind traditionelle chirurgische Behandlungsoptionen nach und nach in die Ära einer minimalinvasiven Behandlung wie L eingetretenAparoskopische Chirurgie und Roboterchirurgie. In der klinischen Praxis kann jedoch festgestellt werden, dass "Operation" nicht für alle Patienten geeignet ist. In den letzten Jahren hat der Wert der endoskopischen Behandlung allmählich Aufmerksamkeit erhalten. Die neueste Version des chinesischen Expertenkonsens zur endoskopischen Diagnose und Behandlung von SMT wurde veröffentlicht. Dieser Artikel wird kurz das relevante Wissen erlernen.

1.Smt Epidemic CharacteRistik

(1) Die Inzidenz von SMT ist in verschiedenen Teilen des Verdauungstrakts ungleichmäßig, und der Magen ist die häufigste Stelle für SMT.

Die Inzidenz von VariuouS Teile des Verdauungstrakts sind ungleichmäßig, wobei der obere Verdauungstrakt häufiger ist. Von diesen treten 2/3 im Magen auf, gefolgt von der Speiseröhre, dem Zwölffingerdarm und dem Dickdarm.

(2) Die Histopathological Arten von SMT sind komplex, aber die meisten SMT sind gutartige Läsionen, und nur wenige sind bösartig.

A.SMT enthält NrN-neoplastische Läsionen wie ektopische Pankreasgewebe und neoplastische Läsionen.

B.Among die neoplastische LäsionS, gastrointestinale Leiomyome, Lipome, Brucella -Adenome, Granulosa -Zelltumoren, Schwannome und Glomus -Tumoren sind meist gutartig und weniger als 15% können als Gewebe lernen, böse zu lernen.

C. GastrointestinalstromaL Tumoren (GIST) und neuroendokrine Tumoren (NET) in SMT sind Tumoren mit einem bestimmten malignen Potenzial, aber dies hängt von Größe, Ort und Typ ab.

D. Der Ort von SMT ist verwandtzur pathologischen Klassifizierung: a. Leiomyome sind eine häufige pathologische Art von SMT in der Speiseröhre, die 60% bis 80% der SMTs der Speiseröhre ausmacht, und treten eher in den mittleren und unteren Segmenten der Speiseröhre auf; B. Die pathologischen Arten von Magen -SMT sind relativ komplex, mit GIST, LeiomyoMA und Eileiter Bauchspeicheldrüse sind die häufigsten. Unter Magen -SMT befindet sich die GIST am häufigsten im Fundus und im Magenkörper, das Leiomyom befindet sich normalerweise im Cardia und im oberen Körperteil, und die ektopische Pankreas und die ektopische Pankreas sind am häufigsten. Lipome sind im Magenantrum häufiger; C. Lipome und Zysten sind in den absteigenden und bauchigen Teilen des Zwölffingerdarms häufiger; D. In SMT des unteren Magen -Darm -Trakts sind Lipome im Dickdarm vorherrschend, während Nets im Rektum vorherrschend sind.

(3) Verwenden Sie CT und MRT, um Tumore zu bewerten, zu behandeln und zu bewerten. Bei SMTs, die vermutet werden, potenziell bösartig zu sein oder große Tumoren zu haben (langeDurchmesser> 2 cm), CT und MRT werden empfohlen.

Andere Bildgebungsmethoden, einschließlich CT und MRT, sind ebenfalls von großer Bedeutung für die Diagnose von SMT. Sie können direkt die Position des Tumorauftretens, des Wachstumsmusters, der Läsionsgröße, der Form, des VorhandenseinDie Magen -Darm -Wand ergeben. Wichtiger ist, dass diese bildgebenden Untersuchungen feststellen können, ob die angrenzenden Strukturen der Läsion eine Invasion des Peritoneums, Lymphknoten und andere Organe vorliegen. Sie sind die Hauptmethode für die klinische Bewertung, Behandlung und Prognosebewertung von Tumoren.

(4) Gewebeprobenahme ist nicht RecoMMEDD für gutartige SMTs, die durch konventionelle Endoskopie in Kombination mit EUS diagnostiziert werden können, wie Lipome, Zysten und ektopische Bauchspeicheldrüse.

Für Läsionen, die vermutet werden, bösartig zu sein, oder wenn konventionelle Endoskopie in Kombination mit EUS die gutartigen oder bösartigen Läsionen nicht bewerten kann, kann EUS-gesteuerte Feinnadelaspiration/Biopsie verwendet werden (endoskopische UltraschallgeführtEedle-Aspiration/Biopsie, EUS-FNA/FNB), Schleimhaut-Inzisionsbiopsie (mukosalisch-assistierte Biopsie, MIAB) usw. Führen Sie eine Biopsie-Probenahme zur präoperativen pathologischen Bewertung durch. Angesichts der Einschränkungen von EUS-FNA und dem anschließenden Einfluss auf die endoskopische Resektion für diejenigen, die für eine endoskopische Operation berechtigt sind, können Einheiten mit einer reifen endoskopischen Behandlungstechnologie durch die endoskopische Resektion, ohne die voroperative pathologische Diagnose direkt ohne die Erfassung einer präoperativen pathologischen Diagnose zu behandeln, um sicherzustellen, dass der Tumor vollständig reseziert werden kann.

Jede Methode zur Erlangung pathologischer Proben vor der Operation ist invasiv und beschädigt die Schleimhaut oder führt zu einer Adhäsion am submukosalen Gewebe, wodurch die Schwierigkeit der Operation erhöht wird und möglicherweise das Risiko von Blutungen erhöht wird, PerfoRation und Tumorverbreitung. Daher ist eine präoperative Biopsie nicht unbedingt erforderlich. Notwendig, insbesondere für SMTs, die durch herkömmliche Endoskopie in Kombination mit EUS diagnostiziert werden können, z. B. Lipome, Zysten und ektopische Bauchspeicheldrüse, ist keine Gewebeprobenahme erforderlich.

2.SMT Endoskopische Behandlungnt

(1) Behandlungsprinzipien

Läsionen mit keine Lymphknotenmetastasierung oder ein sehr geringes Risiko einer Lymphknotenmetastasierung können mit endoskopischen Techniken vollständig reseziert werden und ein geringes Risiko für Rest- und Wiederholungen haben für die endoskopische Resektion geeignet, wenn eine Behandlung erforderlich ist. Die vollständige Entfernung des Tumors minimiert den Resttumor und das Risiko eines Wiederauftretens. DerDas Prinzip der tumorfreien Behandlung sollte während der endoskopischen Resektion befolgt werden, und die Integrität der Tumorkapsel sollte während der Resektion sichergestellt werden.

(2) Indikationen

i.tumoren mit bösartigem Potenzial, der durch präoperative Untersuchung vermutet wurde oder durch Biopsiepathologie bestätigt wird, insbesondere solche, die von GI vermutet werdenST mit einer präoperativen Bewertung einer Tumorlänge von ≤ 2 cm und einem geringen Risiko für Rezidive und Metastasierung und mit der Möglichkeit einer vollständigen Resektion kann endoskopisch reseziert werden. Bei Tumoren mit einem langen Durchmesser für vermutete GIST mit niedrigem Risiko> 2 cm, wenn der Lymphknoten oder eine entfernte Metastasierung von der präoperativen Bewertung ausgeschlossen wurde, kann die Prämisse der Versicherung des Tumors vollständig reseziert werden, eine endoskopische Operation kann von erfahrenen Endoskopisten in einer Einheit mit der technologischen Behandlung mit der reifen endoskopischen Behandlung durchgeführt werden. Resektion.

ii. Symptomatische (z. B. Blutung, Obstruktion) SMT.

III. Patienten, deren Tumoren durch präoperative Untersuchung oder durch Pathologie bestätigt werden, können jedoch nicht regelmäßig nachverfolgt werden oder deren Tumoren innerhalb kurzer Zeit während der Nachbeobachtungszeit vergrößern und die eine starke Wünsche habene für die endoskopische Behandlung.

(3) Kontraindikationen

ich. Identifizieren Sie die Läsionen, die mich habenGeschmacksgeschrieben an Lymphknoten oder entfernten Stellen.

ii. Für etwas SMT mit klarer Lymphenodeoder entfernte Metastasierung, die Bulk -Biopsie ist erforderlich, um eine Pathologie zu erhalten, die als relative Kontraindikation angesehen werden kann.

III. Nach detailliertem PräoperativBewertung wird festgestellt, dass die allgemeine Erkrankung schlecht ist und eine endoskopische Operation nicht möglich ist.

Gutartige Läsionen wie Lipom und ektopische Bauchspeicheldrüse verursachen im Allgemeinen keine Symptome wie Schmerzen, Blutungen und Obstruktion. Wenn sMT manifestiert sich in kurzer Zeit, als Erosion, Geschwüre oder schnell zunimmt, wobei die Möglichkeit, dass es sich um eine bösartige Läsion handelt, zunimmt.

(4) Auswahl der Resektionsmethoded

Endoskopische Snare -Resektion: fürSMT, das relativ oberflächlich ist, ragt in den Hohlraum ein, wie durch präoperative EU- und CT -Untersuchungen bestimmt und kann mit einer Snare vollständig reseziert werden, kann eine endoskopische Snare -Resektion verwendet werden.

Inländische und ausländische Studien haben bestätigt, dass es in oberflächlicher SMT <2 cm sicher und wirksam ist, mit einem Blutungsrisiko von 4% bis 13% und einer PerforationRisiko von 2% bis 70%.

Endoskopische submukosale Ausgrabungen ESE: Für SMTs mit einem langen Durchmesser von ≥ 2 cm oder wenn präoperative Bildgebungsprüfungen wie EUS und CT TH bestätigenBeim Tumor ragt in den Hohlraum hervor, ESE ist für die endoskopische Hülleresektion kritischer SMTs machbar.

ESE folgt den technischen Gewohnheiten vonEndoskopische submukosale Dissektion (ESD) und endoskopische Schleimhautresektion und routinemäßig einen kreisförmigen „Flip-Top“ -Inschnitt um den Tumor, um die Schleimhaut zu entfernen, die den SMT bedeckt und den Tumor vollständig freilegt. , um den Zweck zu erreichen, die Integrität des Tumors zu erhalten, die Radikalität der Operation zu verbessern und intraoperative Komplikationen zu verringern. Für Tumoren ≤ 1,5 cm kann eine vollständige Resektionsrate von 100% erreicht werden.

Submukosaler Tunneling endoskopischer ResektIon, Ster: Für SMT stammt aus der Muscularis propria in der Speiseröhre, Hilum, weniger Krümmung des Magenkörpers, des Magenantrums und des Rektums, die leicht zu Tunneln hergestellt werden können, und der Querdurchmesser beträgt ≤ 3,5 cm.

Ster ist eine neue Technologie, die auf der peroralen endoskopischen Sphinkterotomie (Gedicht) entwickelt wurde, und ist eine Erweiterung der ESD -TechnologieNologie. Die EN -Blockresektionsrate von Ster für SMT -Behandlung erreicht 84,9% bis 97,59%.

Endoskopische Resekten in voller DickeIon, EFTR: Es kann für SMT verwendet werden, wo es schwierig ist, einen Tunnel zu etablieren oder bei dem der maximale Querdurchmesser des Tumors ≥3,5 cm beträgt und nicht für Sterpunkt geeignet ist. Wenn der Tumor unter der lila Membran hervorbringt oder außerhalb des Hohlraums wächst und der Tumor während der Operation eng an der Serosa -Schicht angehalten wird und nicht getrennt werden kann, kann er verwendet werden. EFTR führt eine endoskopische Behandlung durch.

Ordnungsgemäßes Nähen der PerforationSite nach EFTR ist der Schlüssel zum Erfolg von EFTR. Um das Risiko eines Tumorrezidivs genau zu bewerten und das Risiko einer Tumorverbreitung zu verringern, wird nicht empfohlen, die resezierte Tumorprobe während der EFTR zu schneiden und zu entfernen. Wenn es notwendig ist, den Tumor in Stücken zu entfernen, muss die Perforation zuerst repariert werden, um das Risiko einer Tumorsaat und der Ausbreitung zu verringern. Einige Annäherungsmethoden umfassen: Metallclip-Naht, Saugklip-Naht, Mühepatz-Nahttechnik, "Geldbeutel-Taschen-Naht" -Methode des Nylonseils in Kombination mit Metallclip, Rake Metal Clip Clospure System (über den Scope-Clip, OTSC) Über in die Nutzung und andere neue Technologien, um Magenstörungen zu reparieren, und die Behandlung von Magenstörungen und Handlungsanlagen und Handlungsanlagen und Handlungsanlagen und Handlungsanlagen usw. usw. usw. usw. usw. usw. usw. usw. usw. usw. repariert, etc. usw. usw. usw. usw. usw.

(5) postoperative Komplikationen

Intraoperative Blutungen: Blutungen, die dazu führen, dass das Hämoglobin des Patienten um mehr als 20 g/l sinkt.
Massive intraoperative Blutungen zu verhindern,Während des Betriebs sollte eine ausreichende submukosale Injektion durchgeführt werden, um größere Blutgefäße freizulegen und die Elektrokoagulation zu erleichtern, um die Blutung zu stoppen. Intraoperative Blutungen können mit verschiedenen Schnittmessern, hämostatischen Pinzetten oder Metallclips und der vorbeugenden Hämostase exponierter Blutgefäße behandelt werden, die während des Dissektionsprozesses gefunden wurden.

Postoperative Blutungen: Die postoperative Blutung manifestiert sich als Erbrechen von Blut, Melena oder Blut im Stuhl. In schweren Fällen kann hämorrhagischer Schock auftreten. Es tritt hauptsächlich innerhalb von 1 Woche nach der Operation auf, kann aber auch 2 bis 4 Wochen nach der Operation auftreten.

Postoperative Blutungen sind häufig mit dem Zusammenhang mitFaktoren wie schlechte postoperative Blutdruckkontrolle und Korrosion von Restblutgefäßen durch Magensäure. Darüber hinaus hängt postoperative Blutungen auch mit der Lage der Krankheit zusammen und treten häufiger im Magen -Antrum und im niedrigen Rektum auf.

Verzögerte Perforation: In der Regel manifestiert sich die Bauchschmerzen, die Anzeichen von Peritonitis, Fieber und Bildgebungsuntersuchung, die Gasakkumulation oder eine erhöhte Gasakkumulation im Vergleich zu zuvor zeigen.

Es hängt hauptsächlich mit Faktoren wie dem schlechten Nähen von Wunden, einer übermäßigen Elektrokoagulation, dem Aufstehen zu früh zusammen, um sich zu bewegen, zu Earl, schlechte Blutzuckerkontrolle und Erosion von Wunden durch Magensäure zu essen. A. Wenn die Wunde groß oder tief ist oder die Wunde fis hatSicher wie Änderungen, die Ruhezeit und die Fastenzeit sollten angemessen verlängert werden, und die Dekompression der Magen-Darm-Dekompression sollte nach der Operation durchgeführt werden (Patienten nach einer niedrigeren Magen-Darm-Trakt-Operation sollten Analkanalentwässerung aufweisen). B. Diabetische Patienten sollten ihren Blutzucker streng kontrollieren. Personen mit kleinen Perforationen und milden Brust- und Bauchinfektionen sollten Behandlungen wie Fasten, Anti-Infektion und Säureunterdrückung verabreicht werden. C. Für Menschen mit Erguss sollten geschlossene Brustentwässerung und Abdominalpunktion durchgeführt werden, um Röhrchen zu platzieren, um eine glatte Entwässerung aufrechtzuerhalten. D. Wenn die Infektion nach einer konservativen Behandlung nicht lokalisiert werden kann oder mit einer schweren Thorakoabdominalinfektion kombiniert wird, sollte so bald wie möglich eine chirurgische Laparoskopie durchgeführt werden, und die Reparatur und Abdominalabweichung sollte durchgeführt werden.

Gasbedingte Komplikationen: einschließlich SubcutaNeous Emphysem, Pneumomediastinum, Pneumothorax und Pneumoperitoneum.

Intraoperatives subkutanes Emphysem (als Emphysem auf Gesicht, Nacken, Brustwand und Hodensack gezeigt) und mediastinaler PneumophysemDas Weiten der Epiglottis ist während der Gastroskopie in der Regel keine besondere Behandlung erforderlich, und das Emphysem löst sich im Allgemeinen von selbst auf.

Schwere Pneumothorax tritt d auf D.Uring -Operation [Atemwegsdruck übersteigt während der Operation 20 mmHg

(1mmHg = 0,133 kPa), SPO2 <90%, bestätigt durch Notfall-Röntgenaufnahme des Nachtbetts]Inage.

Verwenden Sie bei Patienten mit offensichtlichem Pneumoperitoneum während der Operation eine Pneumoperitoneum -Nadel, um den McFarland Point zu durchsuchenIm rechten unteren Bauch, um die Luft zu entleeren und die Pünktungsnadel bis zum Ende der Operation an Ort und Stelle zu lassen und dann zu entfernen, nachdem bestätigt wurde, dass kein offensichtliches Gas entladen wird.

Magen -Darm -Fistel: Verdauungsflüssigkeit, die durch endoskopische Chirurgie verursacht wird, fließt durch ein Leck in die Brust oder die Bauchhöhle.
Esophagale mediastinale Fisteln und Ösophagothorakfisteln sind häufig. Sobald eine Fistel auftritt, führen Sie geschlossene Brustentwässerung durch, um sich zu wartenin sanfte Entwässerung und angemessene Ernährungsunterstützung bieten. Bei Bedarf können Metallclips und verschiedene Schließgeräte verwendet werden oder die vollständige Abdeckung recycelt werden. Stents und andere Methoden werden verwendet, um die zu blockierenFistel. Schwere Fälle erfordern eine sofortige chirurgische Intervention.

3.Postoperatives Management (fnach oben)

(1) gutartige Läsionen:Pathologie sEilgests, die gutartige Läsionen wie Lipoma und Leiomyoma erfordern, erfordern keine obligatorische regelmäßige Follow-up.

(2) SMT ohne MalignAmeisenpotential:Beispielsweise sollten Rektalnetze 2 cm und mittel- und hochrisikoes GIST durchgeführt werden, und zusätzliche Behandlungen (Chirurgie, Chemoradiotherapie, gezielte Therapie) sollten stark berücksichtigt werden. behandeln). Die Formulierung des Plans sollte auf einer multidisziplinären Konsultation und individueller Basis beruhen.

(3) geringes bösartiges Potential SMT:Zum Beispiel muss ein Risiko-GIST alle 6 bis 12 Monate nach der Behandlung durch EUS oder Bildgebung bewertet und dann gemäß den klinischen Anweisungen behandelt werden.

(4) SMT mit mittlerem und hohem malignen Potential:Wenn die postoperative Pathologie den Magennetz vom Typ 3, den kolorektalen Netto mit einer Länge> 2 cm und mit mittlerer und hoher Risiko-GIST bestätigt, sollte eine vollständige Staging durchgeführt werden und zusätzliche Behandlungen (Chirurgie, Chemoradiotherapie, gezielte Therapie) nachdrücklich berücksichtigt werden. behandeln). Die Formulierung des Plans sollte auf[Über uns 0118.docx] Multidisziplinäre Konsultation und individuell.