Endoskopische Behandlung von submukösen Tumoren des Verdauungstrakts: 3 wichtige Punkte in einem Artikel zusammengefasst

Submuköse Tumoren (SMT) des Gastrointestinaltrakts sind erhabene Läsionen, die von der Muscularis mucosa, der Submucosa oder der Muscularis propria ausgehen und auch extraluminale Läsionen sein können. Mit der Entwicklung der Medizintechnik sind traditionelle chirurgische Behandlungsmöglichkeiten allmählich in das Zeitalter minimalinvasiver Behandlungen eingetreten, wie z. B. laparoskopische Chirurgie und Roboterchirurgie. In der klinischen Praxis zeigt sich jedoch, dass eine Operation nicht für alle Patienten geeignet ist. In den letzten Jahren hat die Bedeutung der endoskopischen Behandlung zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die neueste Version des chinesischen Expertenkonsenses zur endoskopischen Diagnose und Behandlung von SMT wurde veröffentlicht. Dieser Artikel vermittelt kurz das relevante Wissen.

1.SMT-Epidemiecharakterristik

(1) Die Häufigkeit von SMDer Testosteronspiegel ist in verschiedenen Teilen des Verdauungstrakts ungleichmäßig und der Magen ist die häufigste Stelle für SMT.

Die Häufigkeit verschiedenerDie Verteilung der Teile des Verdauungstrakts ist ungleichmäßig, wobei der obere Verdauungstrakt häufiger vorkommt. Davon befinden sich 2/3 im Magen, gefolgt von der Speiseröhre, dem Zwölffingerdarm und dem Dickdarm.

(2)Die histopathologischenDie Arten von SMT sind komplex, aber die meisten SMT sind gutartige Läsionen und nur wenige sind bösartig.

A.SMT enthält keinen-neoplastische Läsionen wie ektopisches Pankreasgewebe und neoplastische Läsionen.

B.Unter den neoplastischen Läsionens, gastrointestinale Leiomyome, Lipome, Brucella-Adenome, Granulosazelltumoren, Schwannome und Glomustumoren sind meist gutartig, und weniger als 15 % können als Gewebetumoren auftreten.

C. Gastrointestinales Stromal-Tumoren (GIST) und neuroendokrine Tumoren (NET) bei SMT sind Tumoren mit einem gewissen malignen Potenzial, das jedoch von ihrer Größe, Lage und Art abhängt.

D.Der Standort von SMT ist verwandtzur pathologischen Klassifikation: a. Leiomyome sind ein häufiger pathologischer Typ von SMT in der Speiseröhre, der 60 % bis 80 % der SMT der Speiseröhre ausmacht und häufiger in den mittleren und unteren Abschnitten der Speiseröhre auftritt; b. Die pathologischen Typen von Magen-SMT sind relativ komplex, mit GIST, Leiomyoma und ektopische Bauchspeicheldrüse sind am häufigsten. Bei den SMT des Magens kommen GIST am häufigsten im Fundus und Körper des Magens vor, Leiomyome normalerweise in der Kardia und im oberen Körperteil, und ektopische Bauchspeicheldrüse und ektopische Bauchspeicheldrüse sind am häufigsten. Lipome kommen häufiger im Antrum des Magens vor; c. Lipome und Zysten kommen häufiger in den absteigenden und bulbösen Teilen des Zwölffingerdarms vor; d. Bei SMT des unteren Gastrointestinaltrakts überwiegen Lipome im Dickdarm, während NETs im Rektum vorherrschen.

(3) Verwenden Sie CT und MRT zur Einstufung, Behandlung und Beurteilung von Tumoren. Bei SMTs, bei denen der Verdacht auf eine potenziell bösartige Erkrankung besteht oder bei denen große Tumoren (langeDurchmesser > 2 cm), CT und MRT werden empfohlen.

Auch andere bildgebende Verfahren wie CT und MRT sind für die Diagnose von SMT von großer Bedeutung. Sie können den Ort des Tumorauftretens, das Wachstumsmuster, die Größe und Form der Läsion, das Vorhandensein oder Fehlen von Lobulationen, die Dichte, Homogenität, den Grad der Verstärkung und die Grenzkontur usw. direkt anzeigen und feststellen, ob und wie stark die Dicke ist.ening der Magen-Darm-Wand. Noch wichtiger ist, dass diese bildgebenden Untersuchungen erkennen können, ob eine Invasion benachbarter Strukturen der Läsion vorliegt und ob Metastasen im umgebenden Peritoneum, den Lymphknoten und anderen Organen vorhanden sind. Sie sind die wichtigste Methode zur klinischen Einstufung, Behandlung und Prognosebeurteilung von Tumoren.

(4) Gewebeproben werden nicht recoEmpfohlen für gutartige SMTs, die durch konventionelle Endoskopie in Kombination mit EUS diagnostiziert werden können, wie Lipome, Zysten und ektopische Bauchspeicheldrüse.

Bei Läsionen, bei denen der Verdacht auf bösartige Veränderungen besteht oder wenn die konventionelle Endoskopie in Kombination mit EUS nicht ausreicht, um die gutartigen oder bösartigen Läsionen zu beurteilen, kann eine EUS-gesteuerte Feinnadelaspiration/Biopsie verwendet werden (endoskopische Ultraschall-geführte FeinnadelNadelaspiration/Biopsie (EUS-FNA/FNB), Schleimhautinzisionsbiopsie (Mukosalinzisions-assistierte Biopsie, MIAB) usw. führen eine Biopsieentnahme zur präoperativen pathologischen Beurteilung durch. Angesichts der Einschränkungen der EUS-FNA und der daraus resultierenden Auswirkungen auf die endoskopische Resektion können diejenigen, die für eine endoskopische Operation in Frage kommen, unter der Voraussetzung, dass der Tumor vollständig entfernt werden kann, von erfahrenen Endoskopikern mit ausgereifter endoskopischer Behandlungstechnologie behandelt werden. Der Endoskopiker führt die endoskopische Resektion direkt durch, ohne eine präoperative pathologische Diagnose zu erhalten.

Jede Methode zur Gewinnung pathologischer Proben vor der Operation ist invasiv und schädigt die Schleimhaut oder verursacht eine Adhäsion an submukösem Gewebe, wodurch die Schwierigkeit der Operation erhöht wird und möglicherweise das Risiko von Blutungen, Perforation und Tumorausbreitung. Daher ist eine präoperative Biopsie nicht unbedingt erforderlich. Insbesondere bei SMTs, die durch konventionelle Endoskopie in Kombination mit EUS diagnostiziert werden können, wie Lipome, Zysten und ektopische Bauchspeicheldrüse, ist keine Gewebeentnahme erforderlich.

2.SMT endoskopische Behandlungnt

(1)Behandlungsgrundsätze

Läsionen, die keine Lymphknotenmetastasen oder ein sehr geringes Risiko für Lymphknotenmetastasen aufweisen, mit endoskopischen Techniken vollständig reseziert werden können und ein geringes Risiko für Resttumoren und Rezidive aufweisen, eignen sich für eine endoskopische Resektion, wenn eine Behandlung notwendig ist. Die vollständige Entfernung des Tumors minimiert den Resttumor und das Rezidivrisiko. DieBei der endoskopischen Resektion sollte das Prinzip der tumorfreien Behandlung befolgt und die Integrität der Tumorkapsel während der Resektion sichergestellt werden.

(2)Indikationen

i. Tumoren mit malignem Potenzial, die durch präoperative Untersuchung vermutet oder durch Biopsiepathologie bestätigt wurden, insbesondere solche mit Verdacht auf GIST mit einer präoperativen Beurteilung einer Tumorlänge von ≤ 2 cm und einem geringen Rezidiv- und Metastasierungsrisiko sowie mit der Möglichkeit einer vollständigen Resektion können endoskopisch reseziert werden; bei Tumoren mit einem großen Durchmesser Bei Verdacht auf GIST mit geringem Risiko > 2 cm kann eine endoskopische Operation von erfahrenen Endoskopikern in einer Einheit mit ausgereifter endoskopischer Behandlungstechnologie durchgeführt werden, wenn Lymphknoten oder Fernmetastasen bei der präoperativen Beurteilung ausgeschlossen wurden, unter der Voraussetzung, dass sichergestellt ist, dass der Tumor vollständig reseziert werden kann. Resektion.

ii. Symptomatische (z. B. Blutung, Obstruktion) SMT.

iii.Patienten, deren Tumoren durch präoperative Untersuchung als gutartig vermutet oder durch Pathologie bestätigt werden, aber nicht regelmäßig nachuntersucht werden können oder deren Tumoren sich innerhalb kurzer Zeit während der Nachuntersuchung vergrößern und die einen starken Wunsch habene für die endoskopische Behandlung.

(3) Kontraindikationen

i. Identifizieren Sie die Läsionen, die michauf Lymphknoten oder entfernte Stellen tastasiert.

ii. Bei einigen SMT mit klarer Lymphenodeoder Fernmetastasen, ist zur Erlangung der Pathologie eine Massenbiopsie erforderlich, was als relative Kontraindikation angesehen werden kann.

iii. Nach ausführlicher präoperativerBei der Beurteilung wird festgestellt, dass der Allgemeinzustand schlecht ist und eine endoskopische Operation nicht möglich ist.

Gutartige Läsionen wie Lipome und ektopische Bauchspeicheldrüsen verursachen im Allgemeinen keine Symptome wie Schmerzen, Blutungen und Obstruktion. Wenn SWenn sich die MT als Erosion oder Geschwür manifestiert oder innerhalb kurzer Zeit rapide zunimmt, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um eine bösartige Läsion handelt.

(4) Wahl der Resektionsmethoded

Endoskopische Schlingenresektion: FürBei SMT, die relativ oberflächlich ist, in die Höhle hineinragt, wie durch präoperative EUS- und CT-Untersuchungen festgestellt wurde, und mit einer Schlinge auf einmal vollständig reseziert werden kann, kann eine endoskopische Schlingenresektion verwendet werden.

Inländische und ausländische Studien haben bestätigt, dass es bei oberflächlichen SMT <2 cm sicher und wirksam ist, mit einem Blutungsrisiko von 4 % bis 13 % und einer PerforationRisiko von 2 % bis 70 %.

Endoskopische submuköse Exkavation, ESE: Für SMTs mit einem langen Durchmesser ≥2 cm oder wenn präoperative bildgebende Untersuchungen wie EUS und CT dies bestätigenWenn der Tumor in die Höhle hineinragt, ist ESE für die endoskopische Hülsenresektion kritischer SMTs geeignet.

ESE folgt den technischen Gewohnheiten vonendoskopische Submukosadissektion (ESD) und endoskopische Mukosaresektion. Dabei wird routinemäßig ein kreisförmiger „Flip-Top“-Schnitt um den Tumor herum verwendet, um die Schleimhaut, die das SMT bedeckt, zu entfernen und den Tumor vollständig freizulegen. Ziel ist es, die Integrität des Tumors zu erhalten, die Radikalität der Operation zu verbessern und intraoperative Komplikationen zu reduzieren. Bei Tumoren ≤ 1,5 cm kann eine vollständige Resektionsrate von 100 % erreicht werden.

Submuköse Tunnelung, endoskopische Resektionion, STER: Bei SMT, die aus der Muscularis propria in der Speiseröhre, dem Hilus, der kleinen Kurvatur des Magenkörpers, dem Magenantrum und dem Rektum stammen, bei denen sich Tunnel leicht anlegen lassen und deren Querdurchmesser ≤ 3,5 cm beträgt, kann STER die bevorzugte Behandlungsmethode sein.

STER ist eine neue Technologie, die auf der peroralen endoskopischen Ösophagussphinkterotomie (POEM) basiert und eine Erweiterung der ESD-Technologie darstellt.nologie. Die En-bloc-Resektionsrate von STER bei der SMT-Behandlung erreicht 84,9 % bis 97,59 %.

Endoskopische VollwandresektionIonen, EFTR: Es kann für SMT verwendet werden, wenn es schwierig ist, einen Tunnel zu etablieren oder wenn der maximale Querdurchmesser des Tumors ≥3,5 cm beträgt und nicht für STER geeignet ist. Wenn der Tumor unter die violette Membran hervorsteht oder über einen Teil der Höhle hinauswächst und sich während der Operation herausstellt, dass der Tumor fest mit der Serosaschicht haftet und nicht getrennt werden kann, kann es verwendet werden. EFTR führt eine endoskopische Behandlung durch.

Fachgerechtes Vernähen der PerforationDie genaue Lokalisation nach der EFTR ist entscheidend für den Erfolg der EFTR. Um das Risiko eines Tumorrezidivs genau einzuschätzen und das Risiko einer Tumorausbreitung zu verringern, wird davon abgeraten, das resezierte Tumorexemplar während der EFTR zu schneiden und zu entfernen. Wenn der Tumor stückweise entfernt werden muss, muss die Perforation zuerst repariert werden, um das Risiko einer Tumoraussaat und -ausbreitung zu verringern. Zu den Nahtmethoden gehören: Metallclip-Naht, Saugclip-Naht, Omentum-Patch-Naht, „Purse-Bag-Naht“ aus Nylonseil in Kombination mit Metallclip, Rake-Metallclip-Verschlusssystem (Over-the-Scope-Clip, OTSC), OverStitch-Naht und andere neue Technologien zur Reparatur von Magen-Darm-Verletzungen und zur Behandlung von Blutungen usw.

(5)Postoperative Komplikationen

Intraoperative Blutung: Blutung, die zu einem Abfall des Hämoglobinspiegels des Patienten um mehr als 20 g/l führt.
Um massive intraoperative Blutungen zu verhindern,Während der Operation sollte eine ausreichende submuköse Injektion durchgeführt werden, um größere Blutgefäße freizulegen und die Blutung durch Elektrokoagulation zu stoppen. Intraoperative Blutungen können mit verschiedenen Inzisionsmessern, hämostatischen Zangen oder Metallklammern sowie einer vorbeugenden Blutstillung freiliegender Blutgefäße behandelt werden, die während des Dissektionsprozesses gefunden wurden.

Postoperative Blutungen: Postoperative Blutungen äußern sich durch Bluterbrechen, Meläna oder Blut im Stuhl. In schweren Fällen kann ein hämorrhagischer Schock auftreten. Meistens tritt er innerhalb einer Woche nach der Operation auf, kann aber auch 2 bis 4 Wochen nach der Operation auftreten.

Postoperative Blutungen stehen oft im Zusammenhang mitFaktoren wie eine schlechte postoperative Blutdruckkontrolle und die Korrosion der restlichen Blutgefäße durch Magensäure. Darüber hinaus hängen postoperative Blutungen auch mit dem Ort der Erkrankung zusammen und treten häufiger im Magenantrum und im unteren Rektum auf.

Verzögerte Perforation: Äußert sich normalerweise durch Blähungen im Bauchraum, zunehmende Bauchschmerzen, Anzeichen einer Bauchfellentzündung, Fieber und bildgebende Untersuchungen zeigen eine Gasansammlung oder eine im Vergleich zu vorher erhöhte Gasansammlung.

Es hängt meist mit Faktoren wie schlechtem Nähen von Wunden, übermäßiger Elektrokoagulation, zu frühem Aufstehen, um sich zu bewegen, zu frühem Essen, schlechter Blutzuckerkontrolle und Wunderosion durch Magensäure zusammen. a. Wenn die Wunde groß oder tief ist oder die Wunde Fis hatBei suizidalen Veränderungen sollten die Bettruhe und die Fastenzeit entsprechend verlängert und nach der Operation eine gastrointestinale Dekompression durchgeführt werden (bei Patienten nach einer Operation des unteren Gastrointestinaltrakts sollte eine Analkanaldrainage durchgeführt werden); b. Diabetiker sollten ihren Blutzucker streng kontrollieren; Patienten mit kleinen Perforationen und leichten Infektionen im Brust- und Bauchraum sollten Behandlungen wie Fasten, Infektionsbekämpfung und Säuresuppression erhalten; c. Bei Patienten mit Erguss können eine geschlossene Thoraxdrainage und eine Bauchpunktion durchgeführt werden. Es sollten Schläuche gelegt werden, um eine reibungslose Drainage aufrechtzuerhalten; d. Wenn die Infektion nach konservativer Behandlung nicht lokalisiert werden kann oder mit einer schweren thorakoabdominalen Infektion verbunden ist, sollte so bald wie möglich eine chirurgische Laparoskopie durchgeführt und eine Perforationsreparatur und Bauchdrainage durchgeführt werden.

Gasbedingte Komplikationen: Einschließlich subkutanerneurales Emphysem, Pneumomediastinum, Pneumothorax und Pneumoperitoneum.

Intraoperatives subkutanes Emphysem (gezeigt als Emphysem im Gesicht, am Hals, an der Brustwand und am Hodensack) und mediastinales Pneumophysem (sSchwellungen im Kehldeckel (bei einer Gastroskopie kann eine Schwellung des Kehldeckels festgestellt werden) erfordern in der Regel keine spezielle Behandlung und das Emphysem bildet sich im Allgemeinen von selbst zurück.

Schwerer Pneumothorax tritt auf dwährend der Operation [der Atemwegsdruck übersteigt 20 mmHg während der Operation

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, bestätigt durch Notfall-Röntgenaufnahme des Brustkorbs am Krankenbett], kann die Operation oft nach geschlossener Thoraxdrainage fortgesetzt werdenAlter.

Bei Patienten mit offensichtlichem Pneumoperitoneum während der Operation verwenden Sie eine Pneumoperitoneumnadel, um den McFarland-Punkt zu punktierenim rechten Unterbauch, um die Luft abzulassen, und lassen Sie die Punktionsnadel bis zum Ende der Operation an Ort und Stelle. Entfernen Sie sie dann, nachdem Sie sichergestellt haben, dass kein offensichtliches Gas austritt.

Gastrointestinale Fistel: Durch eine endoskopische Operation gelangt Verdauungsflüssigkeit durch ein Leck in den Brust- oder Bauchraum.
Ösophagus-Mediastinalfisteln und Ösophagothorakalfisteln sind häufig. Sobald eine Fistel auftritt, führen Sie eine geschlossene Thoraxdrainage durch, umin reibungslosen Abfluss und bieten ausreichende Ernährung Unterstützung. Bei Bedarf können Metallklammern und verschiedene Verschlussvorrichtungen verwendet werden, oder die vollständige Abdeckung kann recycelt werden. Stents und andere Methoden werden verwendet, um dieFistel. Schwere Fälle erfordern einen sofortigen chirurgischen Eingriff.

3.Postoperative Behandlung (f(Nach oben)

(1) Gutartige Läsionen:Pathologie slegt nahe, dass bei gutartigen Läsionen wie Lipomen und Leiomyomen keine obligatorische regelmäßige Nachsorge erforderlich ist.

(2) SMT ohne bösartigeAmeisenpotential:Beispielsweise sollte bei 2 cm großen rektalen NETs und GIST mit mittlerem und hohem Risiko eine vollständige Stadienbestimmung durchgeführt und zusätzliche Behandlungen (Operation, Radiochemotherapie, zielgerichtete Therapie) ernsthaft in Erwägung gezogen werden. Die Ausarbeitung des Plans sollte auf multidisziplinärer Beratung und auf individueller Basis erfolgen.

(3) SMT mit geringem malignen Potenzial:Beispielsweise muss ein GIST mit geringem Risiko alle 6 bis 12 Monate nach der Behandlung mittels EUS oder Bildgebung untersucht und dann gemäß den klinischen Anweisungen behandelt werden.

(4) SMT mit mittlerem und hohem malignen Potenzial:Wenn die postoperative Pathologie ein Magen-NET Typ 3, ein kolorektales NET mit einer Länge >2 cm und einen GIST mit mittlerem und hohem Risiko bestätigt, sollte ein vollständiges Staging durchgeführt und zusätzliche Behandlungen (Operation, Radiochemotherapie, zielgerichtete Therapie) ernsthaft in Betracht gezogen werden. Die Formulierung des Plans sollte auf[über uns 0118.docx]fachübergreifende Beratung und individuelle Betreuung.