Endoskopische Behandlung submuköser Tumoren des Verdauungstraktes: 3 Hauptpunkte in einem Artikel zusammengefasst

Submukosale Tumoren (SMT) des Gastrointestinaltrakts sind erhabene Läsionen, die von der Muscularis mucosa, Submucosa oder Muscularis propria ausgehen und auch extraluminale Läsionen sein können. Mit der Entwicklung der Medizintechnik sind traditionelle chirurgische Behandlungsmöglichkeiten allmählich in die Ära der minimalinvasiven Behandlung eingetreten, wie zaparoskopische Chirurgie und Roboterchirurgie. In der klinischen Praxis zeigt sich jedoch, dass die „Operation“ nicht für alle Patienten geeignet ist. In den letzten Jahren hat der Wert der endoskopischen Behandlung zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die neueste Version des chinesischen Expertenkonsenses zur endoskopischen Diagnose und Behandlung von SMT wurde veröffentlicht. In diesem Artikel erfahren Sie kurz das relevante Wissen.

1. SMT-Epidemiecharakterristik

(1) Die Inzidenz von SMT ist in verschiedenen Teilen des Verdauungstrakts ungleichmäßig und der Magen ist der häufigste Ort für SMT.

Die Inzidenz verschiedenerDie Teile des Verdauungstrakts sind uneben, wobei der obere Verdauungstrakt häufiger vorkommt. Davon entfallen 2/3 auf den Magen, gefolgt von der Speiseröhre, dem Zwölffingerdarm und dem Dickdarm.

(2) Die Histopathological Arten von SMT sind komplex, aber die meisten SMT sind gutartige Läsionen und nur wenige sind bösartig.

A.SMT beinhaltet Nrn-neoplastische Läsionen wie ektopisches Pankreasgewebe und neoplastische Läsionen.

B. Unter den neoplastischen Läsionens, gastrointestinale Leiomyome, Lipome, Brucella-Adenome, Granulosazelltumoren, Schwannome und Glomustumoren sind meist gutartig und weniger als 15 % können als Gewebe auftreten.

C.Gastrointestinales Stromal-Tumoren (GIST) und neuroendokrinen Tumoren (NET) bei SMT sind Tumoren mit einem gewissen bösartigen Potenzial, das jedoch von ihrer Größe, Lokalisation und Art abhängt.

D. Der Standort von SMT hängt damit zusammenzur pathologischen Klassifikation: a. Leiomyome sind eine häufige pathologische Form der SMT in der Speiseröhre, sie machen 60–80 % der SMTs der Speiseröhre aus und treten häufiger im mittleren und unteren Abschnitt der Speiseröhre auf; b. Die pathologischen Arten der Magen-SMT sind relativ komplex, mit GIST, Leiomyoma und ektopische Bauchspeicheldrüse sind am häufigsten. Bei der Magen-SMT kommt GIST am häufigsten im Fundus und Körper des Magens vor, Leiomyome befinden sich normalerweise in der Kardia und im oberen Teil des Körpers, und ektopische Bauchspeicheldrüse und ektopische Bauchspeicheldrüse sind am häufigsten. Lipome kommen häufiger im Antrum des Magens vor; C. Lipome und Zysten kommen häufiger im absteigenden und bauchigen Teil des Zwölffingerdarms vor; D. Bei der SMT des unteren Gastrointestinaltrakts dominieren Lipome im Dickdarm, während NETs im Rektum vorherrschen.

(3) Verwenden Sie CT und MRT zur Einstufung, Behandlung und Bewertung von Tumoren. Für SMTs, bei denen der Verdacht besteht, dass sie möglicherweise bösartig sind oder die große Tumoren haben (langfristig).Durchmesser > 2 cm), werden CT und MRT empfohlen.

Auch andere bildgebende Verfahren, darunter CT und MRT, sind für die Diagnose der SMT von großer Bedeutung. Sie können den Ort des Tumorvorkommens, das Wachstumsmuster, die Läsionsgröße, die Form, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Lobulation, die Dichte, die Homogenität, den Grad der Anreicherung und die Grenzkontur usw. direkt anzeigen und feststellen, ob und wie stark die Läsion istErweiterung der Magen-Darm-Wand. Noch wichtiger ist, dass diese bildgebenden Untersuchungen erkennen können, ob eine Invasion benachbarter Strukturen der Läsion vorliegt und ob Metastasen im umgebenden Peritoneum, in Lymphknoten und anderen Organen vorliegen. Sie sind die wichtigste Methode zur klinischen Einstufung, Behandlung und Prognosebewertung von Tumoren.

(4) Die Gewebeprobenahme ist nicht rekonstruierbarEmpfohlen für gutartige SMTs, die durch konventionelle Endoskopie in Kombination mit EUS diagnostiziert werden können, wie Lipome, Zysten und ektopische Bauchspeicheldrüse.

Bei Läsionen, bei denen der Verdacht besteht, dass sie bösartig sind, oder wenn die konventionelle Endoskopie in Kombination mit EUS die gutartigen oder bösartigen Läsionen nicht beurteilen kann, kann eine EUS-gesteuerte Feinnadelaspiration/Biopsie verwendet werden (endoskopische Ultraschall-gesteuerte Feinnadelaspiration).Nadelaspiration/Biopsie, EUS-FNA/FNB), Schleimhautinzisionsbiopsie (mucosalincision-assisted biopsy, MIAB) usw. Führen Sie eine Biopsieprobenahme zur präoperativen pathologischen Beurteilung durch. Angesichts der Einschränkungen der EUS-FNA und der daraus resultierenden Auswirkungen auf die endoskopische Resektion können diejenigen, die für eine endoskopische Operation in Frage kommen, unter der Voraussetzung, dass der Tumor vollständig reseziert werden kann, Einheiten mit ausgereifter endoskopischer Behandlungstechnologie von erfahrenen Patienten behandeln Der Endoskopiker führt die endoskopische Resektion direkt durch, ohne eine präoperative pathologische Diagnose zu erhalten.

Jede Methode zur Gewinnung pathologischer Proben vor der Operation ist invasiv und schädigt die Schleimhaut oder führt zu einer Adhäsion am submukösen Gewebe, wodurch die Operation schwieriger wird und möglicherweise das Blutungsrisiko steigtRation und Tumorausbreitung. Daher ist eine präoperative Biopsie nicht unbedingt erforderlich. Insbesondere bei SMTs, die durch konventionelle Endoskopie in Kombination mit EUS diagnostiziert werden können, wie Lipome, Zysten und ektopische Bauchspeicheldrüse, ist keine Gewebeentnahme erforderlich.

2.SMT endoskopische Behandlungnt

(1) Behandlungsgrundsätze

Läsionen, die keine Lymphknotenmetastasierung oder ein sehr geringes Risiko einer Lymphknotenmetastasierung aufweisen, mit endoskopischen Techniken vollständig reseziert werden können und ein geringes Rest- und Rezidivrisiko aufweisen, eignen sich für eine endoskopische Resektion, wenn eine Behandlung erforderlich ist. Die vollständige Entfernung des Tumors minimiert den Resttumor und das Risiko eines erneuten Auftretens. DerBei der endoskopischen Resektion sollte der Grundsatz der tumorfreien Behandlung eingehalten und die Integrität der Tumorkapsel während der Resektion sichergestellt werden.

(2)Indikationen

i.Tumoren mit bösartigem Potenzial, die durch eine präoperative Untersuchung vermutet oder durch Biopsie-Pathologie bestätigt werden, insbesondere solche, bei denen der Verdacht auf Magen-Darm-Trakt bestehtST mit einer präoperativen Beurteilung einer Tumorlänge von ≤ 2 cm und einem geringen Risiko für ein Rezidiv und eine Metastasierung sowie mit der Möglichkeit einer vollständigen Resektion kann endoskopisch reseziert werden; bei Tumoren mit großem Durchmesser Bei Verdacht auf einen GIST mit geringem Risiko > 2 cm kann eine endoskopische Operation von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt werden, wenn Lymphknoten oder Fernmetastasen aus der präoperativen Beurteilung ausgeschlossen wurden, unter der Voraussetzung, dass sichergestellt werden kann, dass der Tumor vollständig reseziert werden kann eine Einheit mit ausgereifter endoskopischer Behandlungstechnologie. Resektion.

ii. Symptomatische (z. B. Blutung, Obstruktion) SMT.

iii. Patienten, bei denen durch eine präoperative Untersuchung der Verdacht auf Gutartigkeit besteht oder die durch eine Pathologie bestätigt wurden, die aber nicht regelmäßig nachuntersucht werden können oder deren Tumoren sich innerhalb kurzer Zeit während der Nachbeobachtungszeit vergrößern und die ein starkes Verlangen habene für endoskopische Behandlung.

(3)Kontraindikationen

ich. Identifizieren Sie die Läsionen, die mich betreffentastasiert zu Lymphknoten oder entfernten Stellen.

ii. Bei einigen SMT mit klarer Lymphenodeoder Fernmetastasen ist eine Massenbiopsie erforderlich, um eine Pathologie zu erhalten, was als relative Kontraindikation angesehen werden kann.

iii. Nach ausführlicher präoperativer BehandlungBei der Untersuchung wird festgestellt, dass der Allgemeinzustand schlecht ist und eine endoskopische Operation nicht möglich ist.

Gutartige Läsionen wie Lipome und ektopische Bauchspeicheldrüse verursachen im Allgemeinen keine Symptome wie Schmerzen, Blutungen oder Verstopfungen. Als SMT manifestiert sich als Erosion, Geschwür oder nimmt in kurzer Zeit schnell zu, wodurch die Wahrscheinlichkeit steigt, dass es sich um eine bösartige Läsion handelt.

(4) Wahl der Resektionsmethoded

Endoskopische Schlingenresektion: FürSMT, der relativ oberflächlich ist, in den Hohlraum hineinragt, wie durch präoperative EUS- und CT-Untersuchungen festgestellt wurde, und mit einer Schlinge auf einmal vollständig reseziert werden kann, kann eine endoskopische Schlingenresektion verwendet werden.

In- und ausländische Studien haben bestätigt, dass es bei oberflächlichem SMT <2 cm, einem Blutungsrisiko von 4 % bis 13 % und einer Perforation sicher und wirksam istRisiko von 2 % bis 70 %.

Endoskopische submuköse Exkavation, ESE: Für SMTs mit einem langen Durchmesser ≥2 cm oder wenn präoperative bildgebende Untersuchungen wie EUS und CT dies bestätigenWenn der Tumor in die Höhle hineinragt, ist eine ESE für die endoskopische Hülsenresektion kritischer SMTs möglich.

ESE folgt den technischen Gewohnheiten vonendoskopische Submukosadissektion (ESD) und endoskopische Schleimhautresektion und verwendet routinemäßig einen kreisförmigen „Flip-Top“-Schnitt um den Tumor, um die Schleimhaut, die den SMT bedeckt, zu entfernen und den Tumor vollständig freizulegen. , um das Ziel zu erreichen, die Integrität des Tumors zu bewahren, die Radikalität der Operation zu verbessern und intraoperative Komplikationen zu reduzieren. Bei Tumoren ≤1,5 ​​cm kann eine vollständige Resektionsrate von 100 % erreicht werden.

Submuköse Tunnelung Endoskopische ResektionIon, STER: Für SMT, die von der Muscularis propria in der Speiseröhre, dem Hilus, der geringeren Krümmung des Magenkörpers, dem Magenantrum und dem Rektum ausgehen und deren Tunnel leicht zu etablieren sind und deren Querdurchmesser ≤ 3,5 cm beträgt, kann STER bevorzugt werden Behandlungsmethode.

STER ist eine neue Technologie, die auf der Grundlage der peroralen endoskopischen Ösophagussphinkterotomie (POEM) entwickelt wurde und eine Erweiterung der ESD-Technologie darstelltnologie. Die En-bloc-Resektionsrate von STER für die SMT-Behandlung erreicht 84,9 % bis 97,59 %.

Endoskopische Vollwandresektionion,EFTR: Kann für SMT verwendet werden, wenn es schwierig ist, einen Tunnel einzurichten, oder wenn der maximale Querdurchmesser des Tumors ≥3,5 cm beträgt, und ist für STER nicht geeignet. Wenn der Tumor unter der Purpurmembran hervorsteht oder außerhalb eines Teils der Höhle wächst und sich während der Operation herausstellt, dass der Tumor fest an der Serosaschicht haftet und nicht abgetrennt werden kann, kann er verwendet werden. EFTR führt endoskopische Behandlungen durch.

Korrektes Nähen der PerforationWebsite nach EFTR ist der Schlüssel zum Erfolg von EFTR. Um das Risiko eines Tumorrezidivs genau einzuschätzen und das Risiko einer Tumorausbreitung zu verringern, wird nicht empfohlen, die resezierte Tumorprobe während der EFTR zu schneiden und zu entfernen. Wenn es notwendig ist, den Tumor in Teilen zu entfernen, muss zuerst die Perforation repariert werden, um das Risiko einer Tumorausbreitung und -ausbreitung zu verringern. Einige Nahtmethoden umfassen: Metallclip-Naht, Saugklammer-Naht, Omental-Patch-Nahttechnik, „Purse-Bag-Naht“-Methode aus Nylonseil in Kombination mit Metallclip, Rake-Metallclip-Verschlusssystem (Over-the-Scope-Clip, OTSC), OverStitch-Naht und andere neue Technologien zur Reparatur von Magen-Darm-Verletzungen und zur Behandlung von Blutungen usw.

(5)Postoperative Komplikationen

Intraoperative Blutung: Blutung, die zu einem Abfall des Hämoglobins des Patienten um mehr als 20 g/L führt.
Um massive intraoperative Blutungen zu verhindern,Während der Operation sollte eine ausreichende submuköse Injektion durchgeführt werden, um größere Blutgefäße freizulegen und die Elektrokoagulation zu erleichtern, um Blutungen zu stoppen. Intraoperative Blutungen können mit verschiedenen Inzisionsmessern, hämostatischen Zangen oder Metallklammern sowie der präventiven Blutstillung freigelegter Blutgefäße, die während des Präparationsvorgangs festgestellt werden, behandelt werden.

Postoperative Blutung: Postoperative Blutungen äußern sich durch Erbrechen von Blut, Meläna oder Blut im Stuhl. In schweren Fällen kann es zu einem hämorrhagischen Schock kommen. Sie tritt meist innerhalb einer Woche nach der Operation auf, kann aber auch 2 bis 4 Wochen nach der Operation auftreten.

Postoperative Blutungen sind häufig damit verbundenFaktoren wie eine schlechte postoperative Blutdruckkontrolle und Korrosion verbleibender Blutgefäße durch Magensäure. Darüber hinaus hängen postoperative Blutungen auch mit dem Ort der Erkrankung zusammen und treten häufiger im Magenantrum und im unteren Rektum auf.

Verzögerte Perforation: Manifestiert sich in der Regel als aufgeblähter Bauch, sich verschlimmernde Bauchschmerzen, Anzeichen einer Bauchfellentzündung, Fieber und eine bildgebende Untersuchung zeigt eine Gasansammlung oder eine erhöhte Gasansammlung im Vergleich zu zuvor.

Die Ursache hierfür sind vor allem Faktoren wie schlechtes Nähen von Wunden, übermäßige Elektrokoagulation, zu frühes Aufstehen, um sich zu bewegen, zu frühes Essen, schlechte Blutzuckerkontrolle und Erosion von Wunden durch Magensäure. A. Wenn die Wunde groß oder tief ist oder Fissuren aufweistBei sicheren Veränderungen sollten die Bettruhezeit und die Fastenzeit angemessen verlängert werden und nach der Operation eine Magen-Darm-Dekompression durchgeführt werden (bei Patienten nach einer Operation im unteren Gastrointestinaltrakt sollte eine Analkanaldrainage durchgeführt werden); B. Diabetiker sollten ihren Blutzucker streng kontrollieren; Personen mit kleinen Perforationen und leichten Brust- und Bauchinfektionen sollten Behandlungen wie Fasten, Antiinfektionen und Säureunterdrückung erhalten. C. Bei Patienten mit Erguss können eine geschlossene Thoraxdrainage und eine Bauchpunktion durchgeführt werden. Die Platzierung von Schläuchen sollte für eine reibungslose Drainage sorgen. D. Wenn die Infektion nach konservativer Behandlung nicht lokalisiert werden kann oder mit einer schweren thorakoabdominalen Infektion einhergeht, sollte so schnell wie möglich eine chirurgische Laparoskopie sowie eine Perforationsreparatur und eine Bauchdrainage durchgeführt werden.

Gasbedingte Komplikationen: Einschließlich SubcutaNeoöses Emphysem, Pneumomediastinum, Pneumothorax und Pneumoperitoneum.

Intraoperatives subkutanes Emphysem (dargestellt als Emphysem im Gesicht, Hals, Brustwand und Hodensack) und mediastinales Pneumophysem (sEine Schwellung der Epiglottis kann bei einer Magenspiegelung festgestellt werden) bedürfen in der Regel keiner besonderen Behandlung und das Emphysem verschwindet in der Regel von selbst.

Es kommt zu einem schweren Pneumothorax. dwährend einer Operation [Atemwegsdruck übersteigt 20 mmHg während der Operation

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <90 %, bestätigt durch Notfall-Röntgenaufnahme des Brustkorbs am Krankenbett], kann die Operation oft nach geschlossener Thoraxdrainage fortgesetzt werdenAlter.

Bei Patienten mit offensichtlichem Pneumoperitoneum während der Operation verwenden Sie eine Pneumoperitoneumnadel, um den McFarland-Punkt zu punktierenin den rechten Unterbauch, um die Luft abzulassen, und lassen Sie die Punktionsnadel bis zum Ende der Operation an Ort und Stelle und entfernen Sie sie dann, nachdem Sie sichergestellt haben, dass kein offensichtliches Gas austritt.

Magen-Darm-Fistel: Verdauungsflüssigkeit, die durch eine endoskopische Operation entsteht, fließt durch ein Leck in die Brust- oder Bauchhöhle.
Ösophagus-Mediastinalfisteln und ösophagothorakale Fisteln sind häufig. Sobald eine Fistel auftritt, führen Sie zur Aufrechterhaltung eine geschlossene Thoraxdrainage durchsorgen für eine reibungslose Entwässerung und bieten eine ausreichende Ernährungsunterstützung. Bei Bedarf können Metallklammern und verschiedene Verschlussvorrichtungen verwendet oder die gesamte Abdeckung recycelt werden. Zur Blockierung werden Stents und andere Methoden eingesetztFistel. In schweren Fällen ist ein sofortiger chirurgischer Eingriff erforderlich.

3. Postoperatives Management (zNachtrag)

(1) Gutartige Läsionen:Pathologie slegt nahe, dass gutartige Läsionen wie Lipome und Leiomyome keine obligatorische regelmäßige Nachsorge erfordern.

(2) SMT ohne BösartigkeitAmeisenpotential:Beispielsweise sollte bei rektalen NETs 2 cm und GIST mit mittlerem und hohem Risiko ein vollständiges Staging durchgeführt und zusätzliche Behandlungen (Operation, Radiochemotherapie, gezielte Therapie) dringend in Betracht gezogen werden. behandeln). Die Ausarbeitung des Plans sollte auf einer multidisziplinären Beratung und auf individueller Basis basieren.

(3) SMT mit geringem bösartigem Potenzial:Beispielsweise muss ein GIST mit geringem Risiko alle 6 bis 12 Monate nach der Behandlung mittels EUS oder Bildgebung untersucht und dann gemäß den klinischen Anweisungen behandelt werden.

(4) SMT mit mittlerem und hohem bösartigem Potenzial:Wenn die postoperative Pathologie ein Magen-NET vom Typ 3, ein kolorektales NET mit einer Länge > 2 cm und einen GIST mit mittlerem und hohem Risiko bestätigt, sollte ein vollständiges Staging durchgeführt und zusätzliche Behandlungen (Operation, Radiochemotherapie, gezielte Therapie) dringend in Betracht gezogen werden. behandeln). Die Formulierung des Plans sollte darauf basieren[über uns 0118.docx]multidisziplinäre Beratung und individuell.