In der Diagnostik und Therapie von Gallenwegserkrankungen konzentrierte sich die Entwicklung endoskopischer Technologien stets auf höhere Präzision, minimalinvasive Eingriffe und mehr Sicherheit. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP), das Standardverfahren in der Diagnostik und Therapie von Gallenwegserkrankungen, ist aufgrund ihrer nicht-chirurgischen und minimalinvasiven Natur seit Langem allgemein anerkannt. Bei komplexen Gallenwegsläsionen stößt eine einzelne Technik jedoch oft an ihre Grenzen. Hier erweist sich die perkutane transhepatische Cholangioskopie (PTCS) als entscheidende Ergänzung zur ERCP. Dieser kombinierte Ansatz mit zwei Endoskopen überwindet die Einschränkungen traditioneller Behandlungen und bietet Patienten eine völlig neue Diagnose- und Therapieoption.
ERCP und PTCS verfügen jeweils über ihre eigenen, einzigartigen Fähigkeiten.
Um die Vorteile der kombinierten Anwendung beider Endoskope zu verstehen, muss man zunächst die jeweiligen Fähigkeiten dieser beiden Instrumente genau kennen. Obwohl beide der Gallenwegsdiagnostik und -therapie dienen, nutzen sie unterschiedliche Methoden und ergänzen sich daher perfekt.
ERCP: Endoskopische Expertise im Verdauungstrakt
ERCP steht für endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie. Das Verfahren ist etwas umständlich. Der Arzt führt ein Duodenoskop durch Mund, Speiseröhre und Magen bis in den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms ein. Dort lokalisiert er die Darmmündungen der Gallen- und Pankreasgänge (die Papilla duodeni major). Anschließend wird ein Katheter durch den endoskopischen Biopsieport eingeführt. Nach der Injektion eines Kontrastmittels erfolgt eine Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung, die eine visuelle Beurteilung der Gallen- und Pankreasgänge ermöglicht.
Auf dieser GrundlageERCPEs kann auch eine Reihe therapeutischer Eingriffe durchführen: beispielsweise die Aufweitung verengter Gallengänge mit einem Ballon, die Öffnung blockierter Passagen mit Stents, die Entfernung von Gallensteinen aus dem Gallengang mit einem Steinfangkörbchen und die Entnahme von erkranktem Gewebe für die pathologische Untersuchung mittels Biopsiezange. Sein Hauptvorteil liegt darin, dass es vollständig durch die natürliche Körperhöhle operiert, wodurch oberflächliche Schnitte überflüssig werden. Dies ermöglicht eine schnelle postoperative Erholung und minimale Belastung für den Patienten. Es eignet sich besonders zur Behandlung von Gallengangsproblemen in der Nähe des Darms, wie z. B. Steine im mittleren und unteren Gallengang, Verengungen des unteren Gallengangs und Läsionen am Übergang zwischen Pankreas- und Gallengang.
Die ERCP hat jedoch auch ihre „Schwächen“: Bei einer schweren Gallengangsverengung, die einen ungehinderten Gallenabfluss verhindert, füllt das Kontrastmittel den gesamten Gallengang nur schwer, was die Genauigkeit der Diagnose beeinträchtigt; bei intrahepatischen Gallengangssteinen (insbesondere tief in der Leber gelegenen Steinen) und hochsitzenden Gallengangsstenosen (in der Nähe des Leberhilus und darüber) ist der Behandlungseffekt oft stark reduziert, da das Endoskop nicht „hineinkommt“ oder der Operationsraum begrenzt ist.
PTCS: Ein perkutaner Pionier durchbricht die Leberoberfläche
Die perkutane transhepatische Choledochoskopie (PTCS) nutzt im Gegensatz zur ERCP, bei der der Zugang von innen nach außen erfolgt, einen „Außen-nach-innen“-Ansatz. Unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle punktiert der Chirurg die Haut im rechten Brust- oder Bauchbereich des Patienten, durchdringt präzise das Lebergewebe und erreicht den erweiterten intrahepatischen Gallengang. Dadurch entsteht ein künstlicher Tunnel zwischen Haut, Leber und Gallengang. Durch diesen Tunnel wird ein Choledochoskop eingeführt, um den intrahepatischen Gallengang direkt zu beobachten und gleichzeitig Behandlungen wie Steinentfernung, Lithotripsie, Dilatation von Stenosen und Stentimplantation durchzuführen.
Die entscheidende Stärke der perkutanen transhepatischen Cholangiographie (PTCS) liegt in ihrer Fähigkeit, intrahepatische Gallengangsläsionen direkt zu erreichen. Sie eignet sich besonders gut zur Behandlung tieferliegender Probleme, die mit einer endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) schwer zugänglich sind: beispielsweise riesige Gallengangssteine mit einem Durchmesser von über 2 cm, multiple Steine, die über mehrere intrahepatische Gallengangsäste verteilt sind, hochliegende Gallengangsstenosen aufgrund von Tumoren oder Entzündungen sowie komplexe Komplikationen wie Anastomosenstenosen und Gallenwegs-Fisteln nach Gallenwegsoperationen. Wenn Patienten aufgrund von Erkrankungen wie einer Papillenfehlbildung des Duodenums oder einem Darmverschluss keine ERCP erhalten können, stellt die PTCS eine Alternative dar, da sie die Galle schnell ableitet und die Gelbsucht lindert, wodurch Zeit für die weitere Behandlung gewonnen wird.
Die PTCS ist jedoch nicht perfekt: Da sie eine Punktion der Körperoberfläche erfordert, können Komplikationen wie Blutungen, Gallenaustritt und Infektionen auftreten. Die postoperative Erholungszeit ist etwas länger als bei der ERCP, und die Punktionstechnik sowie die Bildgebungsgenauigkeit des Arztes sind extrem hoch.
Eine leistungsstarke Kombination: Die Logik der „synergistischen Wirkung“ bei der Kombination zweier Anwendungsbereiche
Wenn die endovaskulären Vorteile der ERCP auf die perkutanen Vorteile der PTCS treffen, beschränkt sich die Kombination nicht mehr auf einen einzigen Ansatz, sondern bildet ein diagnostisches und therapeutisches Konzept, das sowohl innerlich als auch äußerlich wirkt. Diese Kombination ist keine einfache Addition von Technologien, sondern ein personalisierter Behandlungsplan, der individuell auf den Patienten zugeschnitten ist. Er besteht im Wesentlichen aus zwei Modellen: der sequenziellen und der simultanen Kombination.
Sequenzielle Kombination: „Erst den Weg ebnen, dann präzise behandeln“
Dies ist die gängigste Kombinationsmethode, die typischerweise dem Prinzip „Drainage zuerst, Behandlung später“ folgt. Bei Patienten mit schwerer obstruktiver Gelbsucht aufgrund von intrahepatischen Gallengangssteinen wird beispielsweise zunächst mittels perkutaner transluminaler Koronarangiographie (PTCS) ein Gallengangsdrainagekanal angelegt, um die angestaute Galle abzuleiten, den Leberdruck zu entlasten, das Infektionsrisiko zu senken und die Leberfunktion sowie den Allgemeinzustand des Patienten schrittweise wiederherzustellen. Sobald sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat, wird eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) von der Darmseite aus durchgeführt, um Steine im unteren Gallengang zu entfernen, Läsionen der Papilla duodeni major zu behandeln und die Gallengangsstenose mithilfe eines Ballons oder Stents weiter zu erweitern.
Umgekehrt kann bei einem Patienten, der sich einer ERCP unterzieht und bei dem Restlebersteine oder eine hochgradige Stenose festgestellt werden, die nicht behandelt werden kann, die PTCS später zur Vervollständigung der Behandlung eingesetzt werden. Dieses Modell bietet den Vorteil eines schrittweisen Vorgehens mit überschaubaren Risiken und eignet sich daher besonders für Patienten mit komplexen Erkrankungen und Vorerkrankungen.
Gleichzeitiger kombinierter Betrieb: „Gleichzeitiger Dual-Scope-Betrieb,
„Komplettlösung aus einer Hand“
Bei Patienten mit eindeutiger Diagnose und guter körperlicher Belastbarkeit kann ein kombinierter Eingriff durchgeführt werden. Dabei arbeiten die ERCP- und PTCS-Teams in derselben Operation zusammen. Der ERCP-Chirurg führt das Endoskop von der Darmseite aus ein, weitet die Papilla duodeni major und platziert einen Führungsdraht. Der PTCS-Chirurg punktiert unter Bildgebung die Leber und positioniert mithilfe des Choledochoskops den per ERCP platzierten Führungsdraht, um die Gallenwege präzise auszurichten. Anschließend führen die beiden Teams gemeinsam die Lithotripsie, die Steinentfernung und die Stentimplantation durch.
Der größte Vorteil dieses Modells liegt darin, dass es mehrere Probleme mit einem einzigen Eingriff behandelt. Dadurch entfällt die Notwendigkeit mehrerer Narkosen und Operationen, was den Behandlungszyklus deutlich verkürzt. Beispielsweise kann bei Patienten mit intrahepatischen Gallengangssteinen und Gallengangssteinen die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTCS) gleichzeitig zur Entfernung der intrahepatischen Steine und die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) zur Behandlung der Gallengangssteine eingesetzt werden. So müssen sich die Patienten keiner weiteren Narkose und Operation unterziehen, was die Behandlungseffizienz erheblich steigert.
Anwendungsfall: Welche Patienten benötigen eine Kombination aus zwei Endoskopen?
Nicht alle Gallenwegserkrankungen erfordern eine kombinierte Bildgebung mit zwei Endoskopen. Die kombinierte Bildgebung mit zwei Endoskopen eignet sich vor allem für komplexe Fälle, die mit einer einzelnen Technik nicht behandelt werden können, insbesondere für folgende Erkrankungen:
Komplexe Gallengangssteine: Dies ist der Haupteinsatzfall für die kombinierte CT-Untersuchung mit zwei Endoskopen. Beispiele hierfür sind Patienten mit intrahepatischen Gallengangssteinen (insbesondere solchen in schwer zugänglichen Bereichen wie dem linken Seitenlappen oder dem rechten Hinterlappen der Leber) und Steinen im Ductus choledochus; Patienten mit harten Steinen von über 2 cm Durchmesser, die nicht allein durch ERCP entfernt werden können; sowie Patienten mit Steinen in verengten Gallengängen, die den Einsatz von ERCP-Instrumenten verhindern. Mithilfe der kombinierten CT-Untersuchung mit zwei Endoskopen werden große Steine zertrümmert und verzweigte Steine aus der Leber entfernt, während die ERCP die unteren Gallenwege des Darms reinigt, um Reststeine zu entfernen und so eine vollständige Steinentfernung zu erreichen.
Hochgradige Gallengangsstenosen: Bei Gallengangsstenosen oberhalb des Leberhilus (wo sich der linke und rechte Lebergang vereinigen) ist der Zugang für ERCP-Endoskope schwierig, was die genaue Beurteilung von Schweregrad und Ursache der Stenose erschwert. In diesen Fällen ermöglicht die perkutane transhepatische Gallengangschirurgie (PTCS) die direkte Visualisierung der Stenose durch intrahepatische Kanäle. So können Biopsien entnommen werden, um die Art der Läsion (z. B. Entzündung oder Tumor) zu bestätigen, während gleichzeitig eine Ballondilatation oder Stentimplantation durchgeführt wird. Die ERCP hingegen ermöglicht die Platzierung eines Stents unterhalb der Stenose. Dieser dient als Relais für den PTCS-Stent und gewährleistet so den ungehinderten Abfluss des gesamten Gallengangs.
Postoperative Komplikationen nach Gallenwegsoperationen: Anastomosenstenosen, Gallenwegs-Fisteln und Gallensteinreste können nach Gallenwegsoperationen auftreten. Bei ausgeprägten Darmverklebungen nach der Operation und wenn eine ERCP nicht möglich ist, kann eine perkutane transhepatische Cholangiographie (PTCS) zur Drainage und Behandlung eingesetzt werden. Liegt die Anastomosenstenose hoch und kann sie mittels ERCP nicht vollständig dilatiert werden, kann die PTCS mit einer beidseitigen Dilatation kombiniert werden, um die Erfolgsrate der Behandlung zu verbessern.
Patienten, die einen einzelnen chirurgischen Eingriff nicht tolerieren: Beispielsweise können ältere Patienten oder Patienten mit schweren Herz-Lungen-Erkrankungen einen längeren Eingriff nicht durchstehen. Die Kombination zweier Spiegel ermöglicht es, die komplexe Operation in zwei minimalinvasive Eingriffe aufzuteilen und so die Operationsrisiken und die körperliche Belastung zu reduzieren.
Zukunftsaussichten: Die „Upgrade-Richtung“ der Dual-Scope-Kombination
Dank technologischer Fortschritte entwickelt sich die Kombination aus ERCP und PTCS stetig weiter. Fortschritte in der Bildgebungstechnologie ermöglichen präzisere Punktionen und Eingriffe. So kann beispielsweise die Kombination aus intraoperativem endoskopischem Ultraschall (EUS) und PTCS die innere Struktur des Gallengangs in Echtzeit visualisieren und dadurch Punktionskomplikationen reduzieren. Gleichzeitig tragen Instrumenteninnovationen zu einer effizienteren Behandlung bei. Flexible Choledochoskope, robustere Lithotripsiesonden und bioresorbierbare Stents ermöglichen beispielsweise den Einsatz zweier Endoskope zur Behandlung komplexerer Läsionen.
Darüber hinaus hat sich die „robotergestützte Dual-Scope-Kombination“ als neue Forschungsrichtung etabliert: Durch den Einsatz von Robotersystemen zur Steuerung von Endoskopen und Punktionsinstrumenten können Ärzte heikle Eingriffe in einer komfortableren Umgebung durchführen und so die chirurgische Präzision und Sicherheit weiter verbessern. Zukünftig werden ERCP und PTCS mit der zunehmenden Verbreitung multidisziplinärer Teams (MDT) stärker in die Laparoskopie und interventionelle Therapien integriert, wodurch Patienten mit Gallenwegserkrankungen personalisierte und qualitativ hochwertige Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen.
Die Kombination aus ERCP und PTCS mittels zweier Endoskope überwindet die Grenzen eines einseitigen Ansatzes in der Gallenwegsdiagnostik und -therapie und ermöglicht die minimalinvasive und präzise Behandlung zahlreicher komplexer Gallenwegserkrankungen. Die Zusammenarbeit dieses „talentierten Duos“ spiegelt nicht nur den Fortschritt der Medizintechnik wider, sondern verkörpert auch den patientenzentrierten Ansatz in Diagnose und Therapie. Sie wandelt ehemals notwendige große Laparotomien in minimalinvasive Behandlungen mit weniger Trauma und schnellerer Genesung um und ermöglicht so mehr Patienten, ihre Erkrankungen zu überwinden und gleichzeitig eine höhere Lebensqualität zu erhalten. Wir sind überzeugt, dass die Kombination beider Endoskope mit fortschreitender Technologie noch mehr Möglichkeiten eröffnen und neue Wege in der Diagnose und Therapie von Gallenwegserkrankungen eröffnen wird.
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Veröffentlichungsdatum: 14. November 2025