Darmpolypen sind eine häufige Erkrankung in der Gastroenterologie. Es handelt sich dabei um Ausstülpungen im Darmlumen, die über die Darmschleimhaut hinausragen. Im Allgemeinen werden Darmpolypen mittels Koloskopie in 10 bis 15 % der Fälle entdeckt. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Da über 90 % der kolorektalen Karzinome durch die maligne Transformation von Polypen entstehen, besteht die Standardbehandlung in der endoskopischen Entfernung, sobald Polypen entdeckt werden.
Bei der täglichen Koloskopie sind 80–90 % der Polypen kleiner als 1 cm. Für adenomatöse Polypen oder Polypen mit einer Länge ≥ 5 mm (unabhängig davon, ob sie adenomatös sind oder nicht) wird eine elektive endoskopische Resektion empfohlen. Die Wahrscheinlichkeit, dass Kolonmikropolypen (Länge/Durchmesser ≤ 5 mm) Tumoranteile enthalten, ist extrem gering (0–0,6 %). Bei Mikropolypen im Rektum und Sigma ist eine Resektion nicht erforderlich, wenn der Endoskopiker sicher feststellen kann, dass es sich um nicht-adenomatöse Polypen handelt. Diese Vorgehensweise wird in der klinischen Praxis in China jedoch selten angewendet.
Darüber hinaus sind 5 % der Polypen flach oder wachsen seitlich und weisen einen Durchmesser von mehr als 2 cm auf, mit oder ohne bösartige Anteile. In diesem Fall sind fortgeschrittene endoskopische Polypenentfernungstechniken erforderlich, wie zum Beispiel:EMRUndESDWerfen wir einen Blick auf die detaillierten Schritte zur Polypenentfernung.
Chirurgischer Eingriff
Der Patient durchlief die präoperative Anästhesieuntersuchung, wurde in die linke Seitenlage gebracht und erhielt eine intravenöse Anästhesie mit Propofol. Blutdruck, Herzfrequenz, Elektrokardiogramm und periphere Sauerstoffsättigung wurden während der Operation überwacht.
1 Kalt/WarmBiopsiezangeDivision
Das Verfahren eignet sich zur Entfernung von Polypen ≤ 5 mm, jedoch kann es bei Polypen von 4 bis 5 mm zu einer unvollständigen Entfernung kommen. Im Gegensatz zur Kaltbiopsie kann bei der Thermobiopsie mittels Hochfrequenzstrom Restläsionen verödet und die Wunde gestillt werden. Dabei ist jedoch darauf zu achten, die Serosa der Darmwand nicht durch übermäßige Elektrokoagulation zu schädigen.
Während des Eingriffs sollte das Kopfende des Polypen abgeklemmt, vorsichtig angehoben (um die Muskelschicht nicht zu beschädigen) und in einem angemessenen Abstand zur Darmwand gehalten werden. Sobald sich der Polypenstiel weiß verfärbt, wird die Elektrokoagulation gestoppt und die Läsion abgeklemmt. Zu große Polypen lassen sich nur schwer entfernen, da dies die Elektrokoagulationszeit verlängert und das Risiko einer vollständigen Darmschädigung erhöht (Abbildung 1).
2 Kalt/WarmPolypektomieschlingeEntfernungsmethode
Geeignet für erhabene Läsionen unterschiedlicher Größe vom Typ Ip, Isp und kleine (<2 cm) Läsionen vom Typ Is (spezifische Klassifizierungsstandards beziehen sich auf die endoskopische Früherkennung von Darmkrebs. Es gibt zu viele Typen, und die Beurteilung gestaltet sich schwierig. Dieser Artikel schafft Klarheit). Resektion der Läsionen. Bei kleinen Läsionen vom Typ Ip ist die Schlingenresektion relativ einfach. Es können kalte oder heiße Schlingen verwendet werden. Während der Resektion sollte ein bestimmter Stielabschnitt erhalten bleiben oder ein bestimmter Abstand zur Darmwand eingehalten werden, während gleichzeitig die vollständige Entfernung der Läsion gewährleistet wird. Nach dem Spannen der Schlinge sollte diese leicht bewegt werden, um zu prüfen, ob umgebende normale Darmschleimhaut vorhanden ist, und diese gegebenenfalls mit einführen, um eine Beschädigung der Darmwand zu vermeiden.
Abbildung 1 Schematische Darstellung der Entfernung der thermischen Biopsiezange, A vor der Zangenentfernung, B die Wunde nach der Zangenentfernung. CD: Vorsichtsmaßnahmen bei der thermischen BiopsieBiopsiezangeEntfernung. Ist der Polyp zu groß, verlängert sich die Elektrokoagulationszeit und es kann zu transmuralen Schäden kommen.
Abbildung 2 Schematische Darstellung der thermischen Schlingenresektion kleiner Läsionen vom Typ I sp
3 EMR
■I p Läsionen
Bei größeren I p-Läsionen sollten zusätzlich zu den oben genannten Vorsichtsmaßnahmen thermische Fallen zur Resektion eingesetzt werden. Vor der Resektion ist eine ausreichende submuköse Injektion an der Basis des Gefäßstiels vorzunehmen (2 bis 10 ml einer Mischung aus 10.000 Einheiten Adrenalin, Methylenblau und physiologischer Kochsalzlösung werden unter die Mukosa injiziert (Injektion während des Zurückziehens der Nadel), sodass der Gefäßstiel vollständig angehoben und leicht entfernt werden kann (Abbildung 3). Während der Resektion ist darauf zu achten, dass die Läsion keinen Kontakt mit der Darmwand hat, um die Bildung einer geschlossenen Schlinge und eine Verbrennung der Darmwand zu vermeiden.
Abbildung 3 Schematische Darstellung vonEMRBehandlung von Läsionen vom Typ lp
Es ist zu beachten, dass große Typ-I-p-Polypen mit dickem Stiel große Gefäße enthalten können und nach der Entfernung leicht bluten. Um das Blutungsrisiko während der Resektion zu verringern, kann die Koagulations-Schnitt-Koagulations-Methode angewendet werden. Größere Polypen können zur Erleichterung des Eingriffs in mehreren Teilen reseziert werden; diese Methode ist jedoch für die pathologische Beurteilung weniger geeignet.
■lla-c-Läsionen
Bei Ila-c-Läsionen und einigen Is-Läsionen mit größerem Durchmesser kann die direkte Schlingenresektion zu einer vollständigen Gewebeschädigung führen. Die submukosale Injektion von Flüssigkeit kann die Höhe der Läsion erhöhen und die Schlingenresektion erleichtern. Das Vorliegen einer Vorwölbung während der Operation ist ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung, ob es sich um ein gutartiges oder bösartiges Adenom handelt und ob eine Indikation für eine endoskopische Behandlung besteht. Diese Methode kann die Rate der vollständigen Resektion von Adenomen erhöhen.<2 cm Durchmesser.
Abbildung 4EMRBehandlungsablaufdiagramm für Polypen vom Typ IIa
4 ESD
Bei Adenomen mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm, die eine einmalige Resektion erfordern und ein negatives Lift-Zeichen aufweisen, sowie bei einigen frühen Krebserkrankungen,EMRRestbeschwerden oder Rezidive, die schwer zu behandeln sind,ESDDie Behandlung kann durchgeführt werden. Die allgemeinen Schritte sind:
1. Nach der endoskopischen Anfärbung ist die Grenze der Läsion klar definiert und der Umfang markiert (die Läsion muss nicht markiert werden, wenn die Grenze der Läsion relativ klar ist).
2. Durch submukosale Injektion wird eine deutliche Anhebung der Läsionen erreicht.
3. Die Mukosa wird teilweise oder zirkulär eingeschnitten, um die Submukosa freizulegen.
4. Das Bindegewebe entlang der Submukosa lockern und das erkrankte Gewebe nach und nach abziehen.
5. Beobachten Sie die Wunde sorgfältig und behandeln Sie die Blutgefäße, um Komplikationen zu vermeiden.
6. Nach der Aufbereitung der resezierten Präparate werden diese zur pathologischen Untersuchung eingesandt.
Abbildung 5ESDBehandlung großer Läsionen
Intraoperative Vorsichtsmaßnahmen
Die endoskopische Darmpolypenentfernung erfordert die Wahl einer geeigneten Methode, die auf den Eigenschaften und der Lage des Polypen, der Erfahrung des Operateurs und der verfügbaren Ausrüstung basiert. Gleichzeitig folgt die Polypenentfernung allgemeinen Prinzipien, die wir so weit wie möglich einhalten müssen, um einen sicheren und effektiven Eingriff zu gewährleisten und den Patienten einen Nutzen zu bringen.
1. Die sorgfältige Vorbereitung des Behandlungsplans ist entscheidend für den Erfolg der Polypenbehandlung (insbesondere bei großen Polypen). Bei komplexen Polypen muss vor der Behandlung die geeignete Resektionsmethode ausgewählt, rechtzeitig mit Pflegekräften, Anästhesisten und anderen Mitarbeitern kommuniziert und die benötigten Instrumente und Geräte vorbereitet werden. Sofern die Umstände es zulassen, kann der Eingriff unter der Anleitung eines erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, um Komplikationen zu vermeiden.
2. Die Aufrechterhaltung eines ausreichenden Bewegungsspielraums am Spiegelkörper während der Behandlung ist Voraussetzung für die erfolgreiche Durchführung der Behandlung. Beim Betreten des Spiegels ist die „Achsenführung und -verkürzung“ strikt zu befolgen, um eine schleifenfreie Behandlungsposition zu gewährleisten und somit eine präzise Behandlung zu ermöglichen.
3. Gute Sichtverhältnisse während der Operation erleichtern und sichern den Behandlungsablauf. Der Darm des Patienten muss vor der Behandlung sorgfältig vorbereitet, die Patientenlagerung vor dem Eingriff festgelegt und die Polypen durch die Schwerkraft vollständig freigelegt werden. Idealerweise befindet sich die Läsion auf der dem Restflüssigkeitsvolumen in der Darmhöhle gegenüberliegenden Seite.
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Veröffentlichungsdatum: 02.08.2024