Behandlung von schwierigen ERCP-Steinen

Nach einer laparoskopischen Cholezystektomie (LC) ist die Struktur des Gallengangs abnormal und der Gallengang ist verdreht.ERCPBei der Operation ist der Führungsdraht „leicht einzuführen, aber nicht leicht wieder einzuführen“ (er fällt versehentlich heraus, nachdem er schließlich eingefahren wurde). Daher muss der Führungsdraht, sobald er eingefahren ist, festgehalten werden, um ein Hervortreten und Herausfallen aus dem Gallengang zu verhindern.

Das Mirizz-Syndrom ist eine anatomische Anomalie, die leicht übersehen wird. Fallbeispiel: Nach einer laparoskopischen Cholezystektomie (LC) komprimierten Zystikussteine ​​bei einer Patientin den Ductus choledochus und verursachten so ein Mirizz-Syndrom. Die Steine ​​konnten unter Röntgenkontrolle nicht entfernt werden. Schließlich konnte das Problem durch die Diagnose und Entfernung unter direkter Sicht mit eyeMAX gelöst werden.

·FürERCPBei der Entfernung von Gallengangssteinen nach einer Magenbypass-Operation ist es entscheidend, die Gallenblase mithilfe des Endoskops zu erreichen. Dies kann mitunter zeitaufwendig sein und erfordert viel Geduld. Wird der Führungsdraht nicht korrekt positioniert, kann er leicht herausrutschen.

③ Andere Situationen

Peripapilläre Divertikel in Kombination mit Gallengangssteinen treten relativ häufig auf. Die Schwierigkeit bei der Operation besteht derzeit im Risiko einer Brustwarzenverletzung und -erweiterung. Dieses Risiko ist am größten für Brustwarzen innerhalb des Divertikels, während das Risiko für Brustwarzen in der Nähe des Divertikels geringer ist.

In diesem Zusammenhang ist es auch wichtig, den Grad der Erweiterung zu erfassen. Das allgemeine Prinzip der Erweiterung besteht darin, den für die Steinentfernung erforderlichen Schaden zu minimieren. Weniger Schaden bedeutet geringere Risiken. Heutzutage wird in der Regel die Ballondilatation (CRE) der Brustwarze um die Divertikel herum angewendet, um eine Steinentfernung zu vermeiden.

Patienten mit hämatologischen Erkrankungen, kardiopulmonaler Funktion, die nicht tolerierenERCPBei Patienten mit Wirbelsäulengelenkserkrankungen, die eine langfristige Linksseitenlage nicht tolerieren, sollte besondere Aufmerksamkeit geschenkt und eine entsprechende Untersuchung durchgeführt werden, wenn schwierige Nierensteine ​​auftreten.

02Die Psychologie der Konfrontation mit „schwierigen Steinen“

Falsche Mentalität beim Umgang mit „schwierigen Steinen“: Gier und Erfolgsstreben, Rücksichtslosigkeit, voreilige Verachtung usw.

•Gier und Liebe zu großen Leistungen

Bei Gallengangssteinen, insbesondere bei mehreren Steinen, ist es unser ständiges Bestreben, alle Steine ​​zu entfernen. Dies ist eine Art „Gier“ und ein großer Erfolg.

Tatsächlich ist es richtig, das Ganze und das Reine zu nehmen, aber das Reine um jeden Preis zu nehmen, ist zu idealistisch, was unsicher ist und viele Schwierigkeiten mit sich bringen wird. Bei mehreren Gallengangssteinen muss die Behandlung umfassend und unter Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten entschieden werden. In besonderen Fällen sollte die Drainage nur stückweise eingesetzt oder entfernt werden.

Wenn sich große Gallengangssteine ​​vorübergehend nicht entfernen lassen, kann eine Stentauflösung erwogen werden. Versuchen Sie nicht, große Steine ​​mit Gewalt zu entfernen und begeben Sie sich nicht in eine lebensgefährliche Situation.

·rücksichtslos

Das heißt, ein unüberlegtes Vorgehen ohne umfassende Analyse und Recherche führt häufig zum Scheitern der Steinentfernung. Daher sollten Fälle von Gallengangssteinen vor der Operation gründlich untersucht und objektiv beurteilt werden (was die Fähigkeit zu … erfordert).ERCPÄrzte sollten Bilder lesen), um eine sorgfältige Entscheidungsfindung und Notfallpläne zu gewährleisten und eine unerwartete Steinentfernung zu verhindern.

DerERCPDer Plan zur Steinentfernung muss wissenschaftlich fundiert, objektiv und umfassend sein und einer eingehenden Analyse standhalten. Wir müssen uns an den Grundsatz halten, den Nutzen für den Patienten zu maximieren und dürfen nicht willkürlich vorgehen.

·Verachtung

Kleine Steine ​​im unteren Teil des Gallengangs werden leicht übersehen. Treffen kleine Steine ​​jedoch auf strukturelle Probleme im unteren Teil des Gallengangs und an dessen Mündung, ist ihre Entfernung sehr schwierig.

ERCPDie Behandlung von Gallengangssteinen ist mit vielen Variablen und hohen Risiken verbunden. Sie ist genauso schwierig und riskant wie, wenn nicht sogar riskanter als, die Behandlung von Gallengangssteinen.ERCPBehandlung von Gallengangstumoren. Wenn Sie dies also nicht auf die leichte Schulter nehmen, bleiben Sie sich einen geeigneten Ausweg offen.

03. Umgang mit „schwierigen Steinen“

Bei schwierigen Nierensteinen sollte eine umfassende Untersuchung des Patienten durchgeführt und eine ausreichende Erweiterung vorgenommen werden.SteinsammelkorbEs sollte ein Lithotripter ausgewählt und vorbereitet werden, und es sollten ein vorgefertigter Plan und ein Behandlungsplan erstellt werden.

Alternativ sollten die Vor- und Nachteile unter Berücksichtigung des Zustands des Patienten vor dem weiteren Vorgehen abgewogen werden.

•Öffnungsverarbeitung

Die Größe der Öffnung richtet sich nach dem Zustand des Zielsteins und des Gallengangs. Im Allgemeinen wird ein kleiner Schnitt mit anschließender großer (mittlerer) Dilatation durchgeführt, um die Öffnung zu erweitern. Bei der endoskopischen Sphinkterotomie (EST) ist darauf zu achten, dass die Öffnung außen nicht zu groß und innen nicht zu klein wird.

Bei Unerfahrenheit kann es leicht passieren, dass ein Schnitt „außen groß, innen aber klein“ ist, d. h. die Brustwarze erscheint äußerlich groß, obwohl innen kein Schnitt vorhanden ist. Dies führt dazu, dass die Steinentfernung fehlschlägt.

Bei der Durchführung des EST-Schnitts sollte eine flache, langsame Schnittführung angewendet werden, um einen Reißverschlussschnitt zu vermeiden. Der Schnitt sollte so schnell wie möglich erfolgen. Das Messer sollte während des Schnitts nicht stillstehen, um eine Beeinträchtigung der Brustwarze und eine Pankreatitis zu verhindern.

•Bearbeitung der Bewertung des unteren Abschnitts und Export

Bei Gallensteinen im Hauptgallengang ist eine Untersuchung des unteren Gallengangsegments und des Gallengangsausgangs erforderlich. Beide Bereiche müssen beurteilt werden. Die Kombination beider Befunde bestimmt das Risiko und den Schwierigkeitsgrad des Brustwarzenschnitts.

•Notfall-Lithotripsie

Übermäßig große und harte Steine ​​sowie Steine, die nicht entfernt werden können, müssen mit einem Notfall-Lithotripter behandelt werden.

Gallenfarbstoffsteine ​​lassen sich in der Regel zerkleinern, und auch die meisten härteren Cholesterinsteine ​​können so aufgelöst werden. Gelingt es jedoch nicht, das Gerät nach der Entfernung zu lösen und kann der Lithotripter die Steine ​​nicht zerkleinern, stellt dies eine echte Schwierigkeit dar. In diesem Fall kann eyeMAX zur direkten Diagnose und Behandlung der Steine ​​erforderlich sein.

Hinweis: Lithotripsie darf im unteren Abschnitt und am Ausgang des Gallengangs nicht angewendet werden. Die Lithotripsie sollte nicht vollständig durchgeführt werden, sondern ausreichend Platz dafür lassen. Notfalllithotripsie ist riskant. Bei einer Notfalllithotripsie kann die Endachse nicht mit der Gallengangsachse übereinstimmen, und die Spannung kann zu groß sein, um eine Perforation zu verursachen.

•Stent löst Stein auf

Ist der Stein zu groß und schwer zu entfernen, kann eine Stentauflösung – also das Einsetzen eines Kunststoffstents – in Betracht gezogen werden. Warten Sie, bis der Stein schrumpft, bevor Sie ihn entfernen; dann sind die Erfolgsaussichten sehr hoch.

•Intrahepatische Steine

Junge Ärzte mit wenig Erfahrung sollten möglichst keine endoskopische Behandlung von intrahepatischen Gallengangssteinen durchführen. Da die Steine ​​in diesem Bereich möglicherweise nicht entfernt werden können oder tiefer reichen und eine weitere Operation verhindern, ist der Weg dorthin sehr gefährlich und heikel.

•Gallensteine ​​in Kombination mit einem peripapillären Divertikel

Es ist notwendig, das Risiko und die Erfolgsaussichten der Expansion abzuwägen. Das Risiko einer EST-Perforation ist relativ hoch, daher wird derzeit in der Regel die Ballondilatation angewendet. Die Expansionsgröße sollte gerade so bemessen sein, dass der Stein entfernt werden kann. Der Expansionsprozess muss langsam und schrittweise erfolgen; eine ruckartige oder zu schnelle Expansion ist unzulässig. Die Spritze wird nach Bedarf expandiert. Tritt nach der Dilatation eine Blutung auf, ist eine entsprechende Behandlung erforderlich.

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